第十一章 呼吸系统（38-40 分）第一节：慢性阻塞性肺疾病病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→ COPD→ 肺动脉高压→肺心病 慢支+肺气肿=COPD一、病因和发病机制（一）慢支1、外因：吸烟：最常见，最主要的因素（常考点），主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（咳黄浓痰）感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球流感理化；气候；过敏（COPD 与过敏无直接关系）2、内因：自主神经功能失调：副交感神经亢进（老婆在家比较亢进），气道反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：igA 减少（二）阻塞性肺气肿1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。3、反复肺部感染和慢性炎症，形成肺大泡。4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。☞只要题目一提到异常，都是指低的。适用于其他病。二、病理生理1、慢支：早期主要为小气道功能异常，什么异常？一大一低：即闭合容（CV）积大，动态肺适应性降低。COPD 的最大特点：不完全性可逆（治疗后不能完全缓解）的气流受限；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。三、临床表现症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作☞ 。体征：并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者 RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。☞COPD 的分型：（考点 a 型、b 型：每年 1 分）a 型：气肿型（红喘型）：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。 b 型：支气管炎性（紫肿型） C 型：其他。四、辅助检查1.X 线检查：1.慢支：肺纹理增粗紊乱。2.肺气肿：肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气肿。☞2.呼吸功能检查：1、 慢支：（检查呼吸功能最敏感的指标）FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%（正常值为 80%），该值能表明气流受限程度但不能确定是肺气肿，同时也是诊断 COPD 最有价值的检查（没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于 COPD）。2、 肺气肿：（可以诊断肺气肿的指标）RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%。☞题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿：1.桶状胸；2.两肺透亮度增加；3. RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%。六、诊断鉴别诊断1、诊断：（1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。 （2） 间隙用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次，2 个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周 3 次，4 个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R34 、对症治疗 （1）小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位（防止病灶扩散）、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。（2）大咯血，先用垂体后叶素 5~10U 加入 25%GS 40ml 中缓慢静滴，一般 15~20 分钟，然后将垂体后叶素加入 5%GS 按 0.1U/(kg.h)速度静滴。（3）在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高 45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。5、 控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。注意：1.控制预防结核病的根本措施是治愈病人。2. 乙胺丁醇（EMB、E）：是抑菌药。---------------3 个 E.3.血沉：男：0—15 血沉升高为肺结核活动期。 女：0----204. 吡嗪酰胺（PZA、Z）：痛风病人禁用-----------打屁股疼5.联合用药目的防止耐药性。第八节：肺癌(4 分)一、病理与临床表现1、大体分型：1).中心型(像树干)起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。2).周围型（像树枝）起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。2、组织分型(4 个考点)：1.鳞癌在肺癌中组织学中最常见；2.女性多见类型为腺癌（女性会织毛腺衣）；3.小细胞癌的恶性程度最高、生长最快；4.对化疗敏感，但预后最差。二、临床表现1、多见于中老年人。早期表现为刺激性咳嗽+血痰，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。注意：题目中提到中老年人+痰中带血或者出血信号=恶变2、晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官：（1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；（2）压迫或侵犯喉返神经，声嘶；（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；（4）Horner（霍纳）综合征（颈交感神经综合症）：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast 瘤），压迫颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗歌诀：孔小球陷同垂无汗（瞳孔缩小）（眼球凹陷）（同侧眼睑下垂）（面部无汗）。三、诊断与鉴别诊断1.X 线：重要和首选的手段，临床表现：肺部有椭圆、类圆的阴影----周围型肺癌(考点)，中心型的肺癌早期 x 线无异常 。肿块坏死形成空洞---偏心性空洞（内壁凹凸不平）。2.CT.3.痰培养。4. 纤维支气管镜:对中心型肺癌可以做确诊，首选。周围型：确诊用经胸壁穿刺活检2、中心型肺癌和周围型肺癌的区别（1）中心型：阳性率高；无异常征象；X 线可见肺门阴影。（2）周围型：经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。 3、鉴别肺结核球：病变常位于上叶尖后段或下叶背段（勾肩搭背）。X 线检查显示块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核灶。肺结核易于周围型肺癌混淆。四、治疗1、手术治疗：肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的手段。2、 小细胞癌 （小细胞型肺癌）：首选化疗，以及放疗。注意：1.杵状指：肺癌，支扩，肺脓肿。2.杵状指----肺癌最常见的肺外表现。3.先看病变部位-----确定是中心（肺门）还是周围。4.周围性----肺段支气管以下5.女性------腺癌（女的针线活）6.肺癌早期的临床表现：阵发性干咳，刺激性咳嗽。7.老年人+痰中带血-----恶化。8.血性-----恶化。9.肺上有类圆，椭圆阴影----肺癌。10.淋巴道转移----肺癌最常见的转移途径。11.肺癌最常见的组织学类型----鳞癌；第九节：肺血栓栓塞症一、概念1、肺血栓栓塞症（PTE）：是指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临表以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征，是属于肺栓塞中的一种常见类型。2、引起 PTE 的血栓主要来自下肢深静脉血栓（DVT）。3、肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。二、危险因素1. 原发 危险因素（诱因）：下肢深静脉血栓（DVT）的形成。下肢深静脉血栓（DVT）的成因：静脉血瘀滞（是由于手术后长期卧床，临床表现：下肢肿胀、增粗、色素沉着、疼痛）。遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。2.继发性危险因素是指后天获得的易发生 DVT 和 PTE 的多种病理和病理生理改变（骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等）。三、临床表现1、PTE 的症状和体征：肺梗死三联征 （ 呼吸困难、胸痛、咯血 ） ；考题经常只给 1~2 个症状 常见的症状有：1.不明原因的呼困及气促，尤以活动后明显；2.晕厥，可为唯一或首发症状；3.心率增快，血压下降甚至休克等。2、DVT 的症状和体征：主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。四、诊断1、确诊肺动脉造影（金标准）；放射性核素扫描（银标准，临床上常用）；2、疑诊（1）血浆 D-二聚体（D-dimer）：敏感性高而特异性差。（AMI 也可有 D-二聚体）（2）动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大；部分患者结果可正常。五、治疗（1）（任何部位的血栓治疗都用）溶栓：一般定为 14 天内，主要并发症为出血（颅内出血）。（2）抗凝治疗：华法林常用方法是在肝素开始应用后的第 1-3 天加用口服华法林，初始剂量为3~5mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用因此与肝素至少重叠应用 4~5 天。注意：1.一个或者两个症状+实验室检查（心电图检查 ---V 1-V4 导联 T 波倒置 ）-------肺血栓栓塞症。2.一个或者两个症状+下肢深静脉血栓（下肢的肿胀，增粗，色素沉着、疼痛）-------肺血栓栓塞症。3. 肺血栓栓塞的栓子来自下肢深静脉。4. 在三联症中，呼吸困难=呼吸急促。 第十节： 呼吸衰竭（3-4 分）一、概念1、呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。2、临表缺乏特异性，确诊必须用动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴 PaCO2>50mmHg（只要 PaO2<60mmHg 就可诊断为呼衰），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。二、分类、发病机制Ⅰ型呼衰(一个指标异常) Ⅱ型呼衰(两个指标都异常)性质 缺氧性呼衰 高碳酸性呼衰发病机制肺换气障碍（原因：通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流，氧耗量增加）解释：记住溶解度肺泡通气不足解释：气管被堵住，不能通气，导致氧消耗（PaO2↓），二氧化碳储留血气分析PaO2<60mmHg ，PaCO2 降低或正常PaO2<60mmHg，伴PaCO2>50mmHg常见疾病ARDS、严重肺部感染、肺结核、肺气肿、间质性肺疾病、急性肺栓塞COPD 、 上呼吸道阻塞治疗 高浓度（>35%） 低浓度（<35%）1、 无论通气/血流比值增高或降低，均影响肺的有效气体交换，可导致缺氧，而无二氧化碳潴留。2、 肺性脑病（由呼吸系统导致大脑有问题的病）：临床表现：1)缺氧（发绀）；2)呼吸困难：缓慢呼吸，潮式呼吸。3)精神神经：烦躁，错乱，昏迷，抽搐。4)血气分析：开始呼酸，严重时出现代酸（二氧化碳储留）。PaO2 降低， PaCO2 上高。实验室检查：血气分析。三、急性呼衰1、定义：指患者原呼吸功能正常，由于某些突发的致病因素，使肺通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼衰。2、临表：呼困、发绀（缺氧的典型表现）、精神神经症状等3、治疗：（1）原则是保持呼吸道通畅（2）氧疗：吸入氧浓度=21+4*氧流量Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度（>35%）。原因：给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起 CO2 潴留；对于伴有高碳酸血症的急性呼衰（Ⅱ型呼衰），需低浓度吸氧（<35%）。原因：二氧化碳储留严重，只能低氧刺激。（3）增加通气量、改善 CO2 潴留：绝对禁止使用抑制呼吸的药物，如可待因。四、慢性呼衰1、最常见的病因为 COPD。2、临床表现：呼困、神经症状（慢性呼衰伴 CO2 潴留时，随 PaCO2 升高可表现为先兴奋后抑制现象）3、治疗：氧疗、机械通气、抗感染、呼吸兴奋剂、纠正酸碱平衡失调（纠正呼酸的同时，应注意同时纠正潜在的代碱，通畅给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾）注意： 1.哪些疾病引起Ⅰ型呼衰：ARDS.，肺炎，肺结核，肺气肿。Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障碍。2.copd+神经系统疾病=肺性脑病。 copd+呼吸衰竭不等于肺性脑病。3.Ⅰ 型呼衰换气功能障碍：通气/血流比例失调：例如支气管哮喘 弥散功能障碍 Ⅱ型呼衰通气功能障碍（堵了）：肺泡通气量下降。4.低氧血症：PaO2<60mmHg---呼衰。 PaO2<70mmHg---低氧血症。低氧血症病因： 肺泡通气不足（最重要的，有它不选别的）。 弥散功能障碍 动静脉分流。5. 弥散功能障碍表示是Ⅰ型呼衰。6.引起型Ⅰ呼衰最常见的疾病：ARDS.7. 碳酸氢根减少-------肺的代偿导致二氧化碳排出增多，二氧化碳分压力降低了。8.严重的呼衰并发脑病------用呼吸机（吸氧无效果），就是机械通气：需要气管插管 或者 气管切开 的呼吸机通气9. Ⅰ 型呼衰高浓度吸氧但是未见效果，虽然肺泡分压力高了，但由于肺泡和毛细血管的气体交换有问题。就是传说中的肺动静脉分流。第十一节： 急性呼吸窘迫综合症与多器官功能障碍综合征一、急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合症（ARDS）（一）病因和发病机制1、病因：（1）原发因素：重症肺炎。（2）继发因素：包括严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。2、发病机制：炎症介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，导致肺血管内皮和肺泡损害，发病的根本原因：肺间质、肺泡水肿；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍。导致顽固性低氧血症。（二）临床表现早期表现为呼吸窘迫，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。呼吸窘迫不能用通常的吸氧改善（氧疗无效），亦不能用其他原发心肺疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心衰）解释。（三）实验室检查动脉血气分析肺氧合指数（PaO2/FiO2）：目前临床最常用、最重要的诊断依据。注：FiO2=21+4*氧流量考点：PaO2/FiO2（动脉血氧分压/吸入氧浓度）降低是诊断 ARDS 必要条件。正常值400~500，ARDS≤200（即吸入的氧很多但 PaO2 仍很低）可以认为是 ARDS。（四）诊断进行性呼吸困难。（五）治疗1、积极治疗原发病2、机械通气：主要采用呼气末正压（PEEP） 注：做题时，碰到 ARDS 的治疗见 PEEP 必选。3、液体管理：为减轻肺水肿（肺间质、肺泡水肿），需合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺的相对“干”。在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，使液体入量 < 出 量。二、呼吸支持技术氧疗：对于成年患者，特别是慢性呼衰患者，PaO2<60mmHg 是公认的氧疗指征。而对于 ARDS 患者，指征应放宽，具体方法有：Ⅰ型呼衰 可予较高浓度吸氧（>=35%），使 PaO2 提高到 60mmHg 或 SaO2 达 90%以上； Ⅱ型呼衰 应予低浓度（<35%）持续吸氧，控制 PaO2 于 60mmHg 或 SaO2 于 90%或以上。三、系统性炎症反应综合征（SIRS）与多器官功能障碍综合征(MODS)（一）SIRS：机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临表中的 2 项：①体温>38℃或<36℃；②心率>90 次/分；③呼吸急促、频率>20 次/分、PaCO2<32mmHg；④ WBC>12*109/L 或<4*109/L。（二）MODS1、定义：MODS 是 SIRS 的进一步发展的严重阶段，指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现不包括原发病的 2 个或 2 个以上器官功能障碍，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。表现为：ARDS、ARF、急性肝衰竭、应激性溃疡等诱发因素有细胞因子、炎性介质等诱导的全身炎症反应；组织缺血一再灌注损伤等。（生长因子不能诱发 MODS）MSOF：MODS 不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。2、 发病基础与机制：在原有疾病（冠心病、肝硬化、慢性肾病、SLE、DM、以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等）上，遭受急性损害，更易发生 MODS。3、治疗：一定要积极治疗首发的疾病。（三）休克按血流动力学改变分：低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。注意：1. 原有疾病包括：糖尿病，冠心病，肝硬化，慢性肾病，SLE，烧伤，免疫抑制剂。2.PEP 就是呼吸末正压通气3. MSOF 是 MODS 升级版。一回事。4.非典型肺炎-----吸氧无效，用呼吸机。5.ARDS---入量小于出量。6. 肺毛细血管契压增加导致肺淤血。和 ARDS 无关。7.逐渐憋气=进行性呼吸困难。第十二节：胸腔积液、脓胸一、胸腔积液1、病因及发病机制:(根据积液的性质和化验结果分为 5 类)（1）渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：中青的结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。其他常见 SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。（2）漏出液：最常见的疾病：心（右心衰）肝（肝硬化）肾（肾病综合征）疾病。发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。分为两类： 毛细血管静水压增高（与心脏有关）：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。毛细血管内胶体渗透压降低（与肝肾有关）：包括低蛋白血症、肝硬化、肾综、急性肾炎、粘液性水肿。（3）脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。（4）血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。（5）乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。肿瘤（癌症）引起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。2、临床表现：有积液不一定有体征，胸水<300ml 可无症状；300~500ml 为少量积液，出现症状；>500ml，出现呼吸困难，出现症状。3、X 线：少量（300~500ml）见肋膈角变钝；小于 300 X 线不可见。 大量（>500ml）积液见弧形上缘的积液影（呈“抛物线”）；纵膈推向键侧。包裹性积液：呈“D”字型。不随体位改变而变动。4、渗出液和漏出液的鉴别（考点）： 渗出液 漏出液病因 炎症 非炎症外观 草黄色、血性、混浊（结核性胸膜炎）无色或淡黄色、清晰透明比重 >1.018 题干中出现大于全是渗出性<1.018 小于的全是漏出性Rivalta 试验 阳性（可以认为是大于） 阴性（可以认为是小于）蛋白定量试验 >30g/L <25g/L细胞计数 >500*106/L <100*106/L细胞分类 各种细胞增多（中性、淋巴）以淋巴细胞和间皮细胞为主葡萄糖定量 低于血糖水平 与血糖相近细菌学检测 可找到病原菌 阴性积液/血清总蛋白比值>0.5 <0.5积液/血清 LDH 比值>0.6 <0.6LDH >200IU，>500IU 提示恶性肿瘤或已并发细菌感染<200IU注意：1.有数值：渗出的全是大于，漏出的全是小于。2.题干中没数值，只有临床表现：渗出和炎症感染有关（炎症致使毛细血管通透性增加，东西都出来了），漏出的只是压力的改变（与炎症无关系）。3.LDH（乳酸脱氢酶）：>500IU 提示恶性胸液。4.ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU 提示结核性胸膜炎（诊断最有帮助；意义最大的）5．低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。6.患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎；7.激素不能常规，不能维持。8.胸腔积液检查：首选 X 线。定位：B 超。9.系统性红斑狼疮和感染有关,为渗出液。10. 结核性胸膜炎----疗程：先联合用药 2-3 个月，然后异烟肼口服一年。11．Rivalta 试验：阳性（可以认为是大于）--渗出液。 阴性（可以认为是小于）--漏出液。12.防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔积液。如果没有这个选激素，激素用于预防。13.胸膜间皮瘤---属于渗出的。 一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液 50-100ml 即可；减压抽液，首次不超过 700ml，以后每次不超过 1000ml。5、结核性胸膜炎的治疗：首选抗结核；再对症治疗。（1）抽液治疗：抽液后可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液 2~3 次，结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是每次<1000ml，首次不超过 700ml，直至胸液完全消失。（2）糖皮质激素：不能单独使用，配合结核药使用。使用激素不是结核性胸膜炎的常规治疗方案。只有在全身中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑抗结核药物的同时加用激素；糖皮质激素还能预防结核性胸膜肥厚。糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。二、急性脓胸1、病因：致病菌小儿以金葡菌为主。成人以肺炎球菌、链球菌多见； 2、临床表现：语颤减弱；X 线呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位，叩诊浊音。3、诊断：胸腔穿刺是确诊的方法。4、治疗：抗生素或者胸腔闭式引流术。（1）抗感染；（2）支持治疗；（3）彻底排净脓液，使肺早日复张。其中胸腔闭式引流术：若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，患者症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。三、慢性脓胸1、诊断：。2 、临床表现：纵膈向患侧移位。3、治疗：（1） 胸膜纤维板剥除术：慢性脓胸不合并其他病变 ， 首选此法，治疗慢性脓胸比较理想的手术。（2）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。注意：1. 脓胸最常见的致病菌：金葡菌。2. 支气管扩张，肺不张等都没有，没有并发症用--胸膜纤维板剥除术。第十三节 胸部损伤（气胸+血胸）一、损伤性气胸（一）闭合性气胸（和外界不通）治疗：肺萎陷<20%，无症状，伤后 1-2 周可自行吸收恢复，可观察保守治疗；肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现：急促，胸闷。（二）开放性气胸（和外界通）1、临床表现：最大特点：纵膈（扑动）随呼吸由健侧向原位移动，（即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧）注：吸气时，健侧低于大气压，患侧=大气压；纵膈向健侧移动。呼气时，健侧大于大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。2、治疗：处理原则：变开放为闭合。用胸腔闭式引流：气体引流一般在前胸壁锁骨中线第 2 肋间隙；液体引流则在腋中线和腋后线 6~8 肋间隙；（三）张力性气胸（最危险的气胸也叫高压性气胸）1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。典型表现：颈静脉怒张，皮下气肿-----就是张力性气胸2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，血胸用此法。二、损伤性血胸（纵膈向键侧移动，不凝血）1、病理生理：内出血——肺萎陷——纵膈向健侧移位——不凝血或凝成血块——感染——脓胸。不凝血原因去纤维化作用。2、诊断：出血量<=500mL 为少量血胸； 500~1000mL 为中量血胸；>1000mL 为大量血胸；3、进行性血胸的判断：①脉搏持续逐渐加快、血压降低。②虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。④胸腔积血的 Hb 和 RBC 与周围血相接近，且离体后迅速凝固。⑤闭式胸腔引流量每小时超过 200ml，持续 3 小时。必须是持续的，不间断的。⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是 X 线检查胸腔积液影继续增大。4、感染性血胸的判断： ①有畏寒、高热等感染的全身表现。②抽出胸腔积血 1ml，加入 5ml 蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即 500:1，感染时白细胞显著增加，比例达 100:1，可确诊为感染性血胸。④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。5、治疗：（1）进行性血胸：及早开胸探查术。（2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。三、肋骨骨折1、临表特点（1）单根单处肋骨骨折：多见于 4~7 肋骨，因其长而薄。（2）多根多处肋骨骨折： 最大特点（典型的临表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸，又称为连枷胸。（3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%~8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑 2.治疗：止痛，固定。单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围-------包扎固定。 大范围—----牵引固定。 错位大比较大的—----内固定。开放性的肋骨骨折—清创，预防感染。注意：1.张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。2.气：2 肋；水：6-8 肋。3.贝克三联征：也叫心包压塞三联征。（1）出血在心包上-----心脏舒张受限---静脉回流障碍导致静脉压增高---颈静脉怒张（2）出血在心包上-----心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降、脉压小（3）出血在心包上-----心脏舒张受限—听诊心音遥远 确诊-----心包穿刺（剑突下左肋旁）4.红细胞/白细胞：胸腔无感染： 500/1 胸腔有感染： 100/1 血胸： 1000/1 5.反常呼吸（吸陷呼凸）可以诊断为多根多处肋骨骨折。6.胸廓挤压征阳性。第十四节 纵隔肿瘤一、纵膈分区法1、上、下纵膈：以胸骨角和第 4 胸椎水平连线为界分。2、以心包为界分前、中、后纵膈。前纵隔包括：气管、心包前面的间隙。中纵膈包括：心包；后纵隔包括：气管、心包后面（使馆和脊柱旁纵膈）。二、纵膈肿瘤好发部位：歌诀：前面的吉他(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。前纵隔：畸胎瘤与皮样囊肿。注：题目中没有畸胎瘤，只能选胸大（胸腺瘤）的，没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿。神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区（脊柱发出脊神经）。胸腺瘤：多位于前上纵膈。中纵膈：淋巴源性肿瘤。 （2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加2、鉴别诊断：（1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状；（2）支扩：杵状指+X 线示卷发症；（3）肺结核；（4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）七、COPD 的概念：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由 FEV1/FVC 降低的程度来确定。八、并发症1、肺部急性感染；2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X 线示气胸征。肺不张是患侧。3、慢性肺心病：是肺气肿最主要的并发症。4、慢性呼衰。九、治疗和预防1、治疗：（1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等）；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药；（2）急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度 28~30%；吸氧浓度（%）=21+4*氧流量2、预防：戒烟是预防 COPD 的重要措施记忆：语颤增加：实变，梗死，空洞。语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。本节总结的时间为呼吸系统 1：1:07第二节：肺动脉高压与肺源性心脏病一、继发性肺动脉高压1、继发性肺动脉高压最常见（比原发性肺动脉高压）。3、 COPD 是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因。3、发病机制：肺动脉高压形成的 3 因素：（1）肺血管阻力增加的功能因素：1. 缺氧：是最关键因素 ，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对 Ca 离子通透性增加，可通过治疗使病情恢复；2.CO2潴留。题目：引起肺动脉高压最重要、最关键的因素是：缺氧（2）机械解剖因素：肺血管重塑（3）血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。二、原发性肺动脉高压（现改名特发性肺动脉高压 IPH）1、病因及发病机制：迄今病因不明，但绝对跟 COPD 无关， COPD 是继发性肺动脉高压的病因 2、诊断：右心导管术（确诊的方法）：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。肺动脉高压诊断标准：静息 mPAP （肺动脉平均压） >25mmHg （这是 显 性肺动脉高压） , 或运动 mPAP>30mmHg （这是 隐 性肺动脉高压） （静 25 运 3 ） ， PAWP 正常（静息时为 12~15mmHg ） 3、临床表现：（1）症状：呼吸困难（以活动后呼吸困难为首发症状）、胸痛、头晕或晕厥、咯血等；（2）体征：见肺心病。4、治疗（1）血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO 吸入；（2）抗凝治疗：华法令为首选抗凝药三、肺源性心脏病（一）病因和发病机制1、病因：COPD 最多见 ，约占 80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。2、发病机制：（1）肺动脉高压的形成（2）心衰：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室 肥厚。（二）临床表现（必考点）：1、肺、心功能代偿期：（1）P2 亢进或写成 P2>A2（肺动脉高压引起），三尖瓣区出现收缩期杂音（2）剑突下见明显心脏搏动（说明右心室肥厚或扩大），颈静脉充盈（胸腔内压升高）。2、肺、心功能失代偿期：右心衰（全身瘀血）、呼衰。【右心衰在失代偿期的体征： 1、颈静脉怒张；2、肝颈静脉回流征阳性（最据特异性，强烈提示右心衰）；3 下肢水肿；4、重者腹水】3、实验室检查（1）X 线：首选检查 ，右下肺动脉干扩张（只要题干提到肺动脉干扩张肯定有肺动脉高压），其横径>=15mm；肺动脉段明显突出或其高度>=3mm；右心室增大症；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。（2）ECG（常考点）：1、电轴右偏、额面平均电轴>=+90 度；2、重度顺钟向转位；RV1+Sv5>=1.05mV；3、肺型 P 波，P 波高耸呈尖峰型。（口诀：肺型 P 波高而尖，钟向转位轴右偏）。（3）心超：右心室流出道内径>=30mm、右心室内径>=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值<2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大。4、并发症：（1）肺性脑病：慢性肺心病死亡的首要原因；检查：首选血气分析。（2）心律失常：多表现为房早 及 阵发性室上速 ，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。（3）酸碱失衡及电解质紊乱；肺心病病人：呼酸+代酸（长期缺氧，二氧化碳升高，二氧化碳代表呼吸性。升高呼酸）重点：血气分析（三步法）：（1）1.呼吸：和 CO2有关，即注意题目二氧化碳分压值的变化（正常值： 35~45 ），如减低则是呼碱，升高则是呼酸。2.代谢：和 HCO3—（正常值： 22-27 ，平均 24 ）有关，HCO3—代表碱，与呼吸性刚好相反，升高代碱，降低代酸。（2）PH 值。正常值是 7.35-7.45，小于 7.35 酸中毒。大于 7.45 碱中毒。PH 在正常范围代偿性，在范围之外是失代偿。（3）BE（剩余碱），正常范围：-3--+3. BE 反应代谢性。 向负值方向发展：代酸 剩下的钱（碱）还欠人家的，成负的了，就是寒（酸）向正值方向发展：代碱 例题：pH:7.188（酸中毒，失代偿），PaCO2：72mmHg（呼酸），HCO3—24.6（正常），BE：5mol/L（代谢性碱中毒） 诊断：呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒，失代偿期（三）治疗分急性加重期和缓解期治疗1 、急性加重期： （1）控制感染：首要措施。使用敏感的抗生素，不是广谱的（2）氧疗（3）控制心衰：慢性肺心病患者一般在积极抗感染、改善呼吸功能后心衰能缓解，只有对症治疗后仍不能改善者，可适当选用利尿、强心剂或血管扩张药。1）利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用（小剂量即常规剂量的 1/2-2/3）：双克 25mg，1-3 次/日2）强心剂适应症：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心衰患者；以右心衰为主要表现而无明显感染者，和（或）出现急性左心衰者。3）血管扩张药，对顽固性心衰有一定效果。2 、缓解期： 增强免疫、去除诱因、减少或避免急性发作。由呼吸系统引发的心力衰竭是肺心病。检查首选 X 线，X 线特点：肺动脉干扩张。心电图：肺型 P波高而尖，钟向转位轴右偏）。 第三节：支气管哮喘一、概述支气管哮喘是一种气道慢性炎症（本质），易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。二、病因和发病机制1、病因：目前尚不清楚，可能与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。2、发病机制：（1）免疫-炎症机制：有关的受体:IgE。气道慢性炎症是哮喘的本质。（2）神经机制：支气管哮喘与 β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。（3）气道高反应性：气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。三、临床表现1、症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状；严重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜间及凌晨发作加重。完全可逆气流受限（治疗可恢复，自行可恢复）咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状；特点：日轻夜重。运动型哮喘则多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。2、肺部听诊：哮鸣音、寂静胸（寂静胸为轻度或重度哮喘发作表现）四、实验室和其他检查（检查的重要性顺序依次为 1~5）1.支气管舒张实验（金标准）：阳性 --- 就是哮喘 。FEV1 增加 >=12% ，且其绝对值 >=200ml ，为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用 β2-受体激动剂较用药前 FEV1增加>=12%，且其绝对值>=200ml，为舒张试验阳性，2.支气管激发试验（BTP）（银标准）：激发试验阳性：FEV1 下降>=20%3.血气分析。分两类：急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱（血气分析）。解析：早期：缺氧--代偿性呼吸加快--CO2呼出过多--CO2代表 H2CO3，酸呼出多，则碱中毒（呼吸性）。严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸。合并代酸（氧分压降低）。解析：晚期：还是缺氧，但 CO2呼不出--CO2代表 H2CO3，酸积在体内，则酸中毒（呼吸性） 缺氧--机体会产生乳酸--代谢性酸中毒4.痰液检查：嗜酸性粒细胞增多。5.肺功能检查。确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验3、X-ray：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。4.特异性变应原的检测：IgE 增高。五、诊断与鉴别诊断支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期）1、 急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）临床特点 轻度 中度 重度 危重1.脉率（次/分） <100 100~120 >120 慢或不规则2.奇脉 无 可有 常有 无3.精神状态 可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁辅助呼吸肌活动和三凹征常无 可有 常有 胸腹矛盾运动2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量） 异丙肾上腺素：主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而强，反复应用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同是对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮喘病人。3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：两肺布满哮鸣音对 b2 受体激动剂受体反应好。4、支气管哮喘可并发：气胸、纵膈气肿、肺不张等六、治疗与预防1、脱离变应原2、药物治疗：支气管舒张药(β2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首选药)、控制哮喘发作药（1）支气管舒张药：短效的 β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效的 β2-受体激动剂（沙美特罗）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类（氨茶碱），安全有效浓度：6-15 微克/毫升。（2）控制哮喘发作药：是治疗哮喘气道炎症的药物。糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效（不是最好的方法）的药物；吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法布地奈德，不良反应最小；长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。白三烯（LT）调节剂：曲尼司特，扎鲁司特；其他（酮替酚，氯雷他定）色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作，不能作为治疗药。3、正压机械通气指征：（1）呼吸表浅有暂停现象；（2）神志不清或昏迷；（3）充分氧疗后 PaO2<60mmHg；（4）PaCO2>50mmHg 支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。轻度--间断吸入糖皮质激素。不能控制口服 β2-受体中度--规则吸入糖皮质激素。可以口服或者静滴 β2-受体，必要时静滴。重度--静脉滴注糖皮质激素。持续吸入 β2-受体有 2 型呼衰（两个指标不正常，有二氧化碳储留的病人）--机械辅助通气（呼吸机）。第四节：支气管扩张一、概念：支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。3 大临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血（支扩的特异性表现，只要题目中出现“反复咯血”，就只有一个病：支扩）咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。二、病因和发病机制1、主要病因为支气管-肺组织感染(常见的是铜绿假单胞菌)和支气管阻塞。2、诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管肺炎等病史（支扩的病人题目中会提示小时候得过这类疾病）；α1-抗胰蛋白酶缺乏。3、病变常累及两肺下部支气管，好发部位为上叶尖后段或下叶背段。三、临表1、慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血2、干性支气管扩张：以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变好发位于引流良好的上叶支气管，不易发生感染。支扩的好发部位：上叶的尖端，下叶的背段（勾肩搭背）。3、体征：背部固定而持久的粗湿啰音，杵状指。四、实验室和其他检查1、胸片：首选（1）支气管柱状扩张——轨道征（柱子像铁轨）；（2）支气管囊状扩张——卷发征（毛囊里有卷发）。 2、高分辨 CT（HRCT）：最好且常用，确诊手段。可以 x 线。有 CT 选他，没有选 x 线。3、支气管造影：主要用于术前准备。五、并发症慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息六、治疗1、治疗基础疾病2、控制感染:重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）3、改善气道受限4、清除气道分泌物：雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放 DNA 即那个地痰液粘稠度。5、外科手术6、引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每 2~4 小时引流一次，每次 15-30 分钟。第五节：肺炎一、概述1.解剖分类：（1） 大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。（2）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。2.按病因分类（6 类）：1）细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。2）非典型肺炎：是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。特点：没有细胞壁，不能用 B 内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。3.患病环境分类：（1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)：致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌； 口诀：在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）其次为支原体、流感嗜血杆菌、 衣原体（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等 口诀：一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜，老伯的工作是搬砖（砖红色胶冻样痰）的. A.无感染因素：无感球流感（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）B.有感染高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）二、几种常见的肺炎肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）葡萄球菌肺炎（小叶性肺炎）肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎支原体肺炎发病人群青壮年 小孩或年老体弱者老年，营养不良，COPD 及全身衰竭者儿童，肺间质性肺炎致病菌肺炎链球菌（G+球菌）；其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变。不会引起支气管炎。（感染的只是肺金葡菌（G+球菌）；感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种，可引起坏死、空洞只要提到“脓”字，就要肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）肺炎支原体 泡） 想到金葡菌感染临床表现诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40 度），胸痛，咳痰（黄色脓痰或粉红色乳状脓痰）并发症：可引起肺脓肿急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳 ，又是儿童 者如果是老人就是肺癌实验室检查血白细胞级数升高达（10~20）*109/L，中性粒细胞多在 80% 以上，并 有核左移，细胞内可见中毒颗粒白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒痰直接涂片镜检，可见有 荚 膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。只要出现凝集试验就要选支原体肺炎X线大片炎症浸润阴影或实变（白影）影，在实变阴影中可见支气管充气征（典型表现）肺段或肺叶实变，可形成空洞（就是气液平面），或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面）——典型表现肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见典型表现叶间裂下垂（弧形下坠）是由于炎性渗出物的重力作用早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影（典型表现），呈支气管肺炎征象治疗1、首选青霉素 G。2、病情稍重者，PG240 万-480 万 U/d,ivgtt,每 6-8 小时 1 次静脉滴注，分 3 次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值 1000 万-3000 万U/d，分 4 次静滴。2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。头孢唑林是二代的不能用。用头孢二代、三代，如果耐药则用万古霉素（MRSA 直接用）、替考拉宁等。首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素注意：1.进行性呼吸困难就是 ARDS（呼吸窘迫综合症），氧疗不管用，只能用 PEEP（呼吸末正压通气）2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。3.三代头孢：曲松，噻肟。4.空洞-小叶。有“脓”字—金葡菌，可忽略年龄。有“臭”字—厌氧菌。 5. 头孢分代：第一代：头孢噻吩钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒、头孢克罗、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙腈、头孢匹林、头孢替唑 第二代：头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西第三代：头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐第四代：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南6. 肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症7. 阵发性干咳，刺激性呛咳-----如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。如果是中老年就是肺癌8.支原体肺炎检查-----凝集试验（最好的）。两者一对一关系。已知冷阳性，首选 x 线，检查为斑片状阴影。有冷选冷，没冷选 x 线。首选冷凝集实验。三、真菌性肺炎：治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素 B 或伏立康唑、卡泊芬净。四、肺孢子菌肺炎（PCP）：机会感染性疾病。首选 SMZ 又叫磺胺甲恶唑（复方新诺明），疗程 21天，如果合并明显的低氧血症（呼吸空气时氧分压<70mmHg），需静脉用药，同时加用糖皮质激素。第六节：肺脓肿一、分类及发病机制1、吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿-肺原来健康）：经口鼻咽吸入致病，病原菌为厌氧菌。（牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入可以致病）。臭痰。2、 血源性肺脓肿：多有皮肤外伤、疔、痈等所致的感染中毒症，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。金葡菌是疔、痈原发灶。3、 继发性肺脓肿（开始肺就有问题）：由金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等细菌4、 性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等引起；小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最多见。二、临床表现1、症状：吸入性肺脓肿多有吸入感染因素（齿、口、咽喉感染灶，手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病变等），急性起病，畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状。血源性肺脓肿多有原发病灶（疔、痈等）2、体征：肺实变体征，可问及支气管呼吸音；慢性肺脓肿的肺外表现：杵状指。3、辅助检查：急性肺脓肿 WBC（20-30）*109，N>90%；X-ray 示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面（空洞和液平）。三、治疗1、原发性：抗生素（青霉素）：总疗程 8~12 周，直至 X 线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化，以及体温正常、咳嗽咳痰消失可以停药。血源性：头孢类。2、脓液引流：提高疗效的有效措施。3、手术适应症：①肺脓肿病程超过 3 个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm 以上）估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞，如肺癌。注意：1. 急性肺脓肿没有杵状指。第七节：肺结核一、结核病的发生与发展原发综合征是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。二、临床表线 1、症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血（不是反复咯血）。肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。首选检查：x 线。肾结核--低热、盗汗，尿血。2、体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。三、辅助检查1、胸片：肺结核首选（简单经济方便快捷）检查，也是早期诊断方法。2、年龄不能作为原发性和继发性肺结核的区别依据。3、痰结核分支杆菌检查：确诊或者最好的检查为--痰找结核杆菌4、痰结核菌素试验（PPD）：注射 48~72 小时后测量记录结果：硬结直径<=4mm 为阴性（－）； 5~9mm 为一般阳性（+），10~19mm 为中度阳性（++），>=20mm 或<20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+++）。PPD 选项里有永远不选，但题干中提到 PPD 是阳性一定诊断为肺结核。四、诊断标准分 5 型：原发性肺结核、血行播散性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎1 、原发性肺结核（ Ⅰ 型）： （1）包含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童。（2）胸片示哑铃型（特点）阴影，即原发病灶（位于上叶底部、下叶上部）（记忆：楼板）、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。2 、血行播散性肺结核（ Ⅱ 型） ：最常合并结核性脑膜炎；X 线胸片和 CT 检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影（特点）。最容易并发脑膜炎。3、继发性肺结核：多发生在成人，X 线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。（1）浸润性肺结核（ Ⅲ 型） ：为成人继发性肺结核最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下；X 线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。特点：x 线云雾状改变。（2）慢性纤维空洞型肺结核（ Ⅳ 型） ：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；病灶呈纤维厚壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样；特点： 1. 传染性最强 。2.x 线厚壁空洞 。3.垂柳症（像患者移位）。气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。（3）结核球：病灶直径在 2~4cm 之间，多小于 3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶；（4）干酪样肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。4、结核性胸膜炎（ Ⅴ 型） 注意：原发性肺结核和继发型肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大！ 五、治疗和预防原则及措施1 、原则 ：早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效，防止耐药。2 、常用抗结核药物： （1）异烟肼（INH，H）：计量：成人剂量每日 300mg，顿服；作用机理：抑制 DNA 与细胞壁的合成。不良反应为周围神经炎，VB6 对症治疗。（2）利福平（RFP、R）：计量：成人剂量为每日 8~10mg/kg，体重在 50kg 及以下者 450mg，50kg 以上者为 600mg，顿服；利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。（4）乙胺丁醇（EMB、E）：不良反应为球后视神经炎。区别于 123.不是杀菌，是抑菌药。（5）链霉素（SM、S）：对巨噬细胞外碱性环境中的 TB 有杀菌作用；不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭功能损害。3 、初治涂阳肺结核治疗方案 ：分每日和间隙用药方案两种：（1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服 2 个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4 个月。简写：2HRZE/4HR