导致维生素缺乏的原因和应对策略—— 以维生素 D 为例维生素 D（简称 VD）是一种脂溶性维生素，乃环戊烷多氢菲类化合物，一组结构上与固醇有关，功能上可防止佝偻病的维生素，最主要的是维生素 D3 与 D2。前者由人皮下的 7-脱氢胆固醇经紫外线照射而成。后者由植物或酵母中含有的麦角固醇经紫外线照射而成。维生素 D 的主要功用是促进小肠粘膜细胞对钙和磷的吸收。儿童是维生素Ｄ缺乏的高危人群，长期缺乏维生素Ｄ会导致佝偻病，引起生长发育迟缓和骨骼畸形。此外，由于免疫系统发育尚未完善，儿童对感染性疾病的抵抗力较弱，极易受病原体侵袭而患病。研究还发现维生素Ｄ与癌症、自身免疫性疾病、内分泌代谢疾病等密切相关。一、 维生素Ｄ的来源及流行病学研究　　儿童体内维生素Ｄ可由阳光照射及食物摄取获得，其中光照是人体维生素Ｄ的主要来源，可占人体维生素Ｄ来源的５０％左右，另一部分维生素Ｄ可来源于食物摄取，在肝脏中经２５－羟化酶羟化成２５羟维生素Ｄ，而后者通常被认为是评价维生素Ｄ营养状况的重要指标。研究显示 ，即使是健康的儿童也存在轻度的维生素Ｄ缺乏。世界范围内维生素Ｄ缺乏的现象较为常见，欧美等地针对儿童的调查研究显示，维生素Ｄ缺乏率从６％～４６％不等；我国近几年维生素Ｄ缺乏的地域差异较大，总体上与地区生活水平、经纬度等有明显相关性，国内约４４万例针对１４岁以下儿童维生素Ｄ的大样本数据调查显示，维生素Ｄ缺乏率达２５．１４％。 二、维生素Ｄ缺乏的分类及诊断标准目前，各地区对维生素Ｄ缺乏的诊断标准仍存在争议，美国医师协会曾于２０１１年提出将２５（ＯＨ）Ｄ小于１５ｎｇ／ｍＬ设定为维生素Ｄ缺乏，而美国内科协会则主张将缺乏的临界值定为２０ｎｇ／ｍＬ。我国儿科协会也于２０１０年提出了儿童微量营养素缺乏的防治建议，主张应根据年龄的不同划分维生素Ｄ缺乏的临界值，即成人的２５（ＯＨ）Ｄ缺乏的水平界定为２０ｎｇ／ｍＬ，儿童的２５（ＯＨ）Ｄ缺乏参考值则相应提高至１５ｎｇ／ｍＬ。由于儿童和成人甲状旁腺激素水平、肠道吸收能力的不同，将维生素Ｄ缺乏标准分开设定被认为是有必要的 。此外来自世界１１个国际组织不同领域的专家将１２～２０ｎｇ／ｍＬ定义为不足，＜１２ｎｇ／ｍＬ为缺乏，与美国儿科学会所倡导的标准不同的是增加了＞１００ｎｇ／ｍＬ为维生素Ｄ中毒的标准。目前我国临床工作者参照的维生素Ｄ诊断标准多为中华医学会儿科分会所定义的，即血清２５（ＯＨ）Ｄ＞２０ｎｇ／ｍＬ为足够，１５～２０ｎｇ／ｍＬ为不足，＜１５ｎｇ／ｍＬ为缺乏。尽管维生素Ｄ缺乏较为普遍，但儿童补充维生素Ｄ并不需要将２５（ＯＨ）Ｄ的水平提高到较高水平，根据２５（ＯＨ）Ｄ水平诊断维生素Ｄ缺乏时不应仅将某一时间点的测量值作为诊断依据，因为局限的测量时机并不能完全反映体内维生素Ｄ水平。三、维生素Ｄ缺乏容易产生的疾病（一）维生素Ｄ的转化及调节机制　维生素Ｄ在体内并无生物活性，由光照合成或食物摄取的维生素Ｄ主要通过与维生素Ｄ结合蛋白（ＤＢＰ）结合并转运至肝脏中，经羟化酶作用转化为２５（ＯＨ）Ｄ后在肾脏转化为１， ２５－二羟维生素Ｄ，此即为维生素Ｄ的主要活性形式。通常检测的维生素Ｄ并非其活性形式，而是血液循环中水平较为稳定的２５（ＯＨ）Ｄ，其半衰期达２０ｄ，被认为是评价体内维生素Ｄ状况的重要指标。维生素Ｄ需要通过与ＶＤＲ结合方能发挥其生物学功能，ＶＤＲ普遍存在于全身细胞中，如甲状旁腺、肝、肾、心、骨骼及皮肤等，因而维生素Ｄ具有类似于细胞因子的免疫调节等多种功能，这一特性是基于转化过程中的１ α－羟化酶及ＶＤＲ可由免疫细胞表达并合成的特点决定。研究证实，维生素Ｄ参与固有免疫和适应性免疫调节并发挥着重要作用。维生素Ｄ通过抑制单核细胞来源的树突状细胞（ＤＣｓ）的活化蛋白激酶信号途径，进而调控白细胞介素（ＩＬ）的分泌，从而使生成的ＤＣｓ具有诱导和维持免疫耐受的功能，而ＤＣｓ是目前已知功能最强的抗原提呈细胞。维生素Ｄ还具有抑制ＤＣｓ成熟、分化等功能，缺乏时会导致抗原特异性的Ｔ细胞数量下降，活性下调或无反应，对牛单核细胞来源ＤＣｓ的研究成果间接验证了这一观点。此外，维生素Ｄ对单核－巨噬细胞、Ｔ细胞及Ｂ细胞同样具有不同程度的调节作用，１ ，２５（ＯＨ）２Ｄ可通过与单核－巨噬细胞中的ＶＤＲ结合而发挥破坏病原体的作用，还可通过抑制单核细胞表面的ＴＯＬＬ样受体的表达，间接或直接改变了ＶＤＲ的表达，减少病原体致病性细胞因子的产生，并防止感染后炎症的发生。维生素Ｄ对Ｔ、Ｂ细胞的作用还体现在改变Ｔ细胞表型及功能或抑制Ｂ细胞的分化、增殖等方面。此外，活化的Ｔ细胞通过增加ＶＤＲ和１ α－羟化酶（ＣＹＰ２７Ｂ１）的表达，使２５（ＯＨ）Ｄ被转化为具有活性的 1.25（ＯＨ）２Ｄ，从而调节其效应的功能。对于Ｂ细胞，维生素Ｄ可以诱导其低反应性或抑制其增殖分化，减少免 疫球蛋白的产生并直接导致细胞凋亡。（二）维生素Ｄ与上呼吸道感染呼吸道感染是儿童最常见、社会关注度较高的医学问题，由此引起的抗菌药物滥用、细菌耐药现象日益严重，这与儿童自身免疫力低下有关，维生素Ｄ缺乏被认为是儿童易发生呼吸道感染的原因之一。研究发现，维生素Ｄ可通过增强人体固有免疫，起到抵御呼吸道病原体侵袭的作用 ，同时维生素Ｄ与上呼吸道感染的关系密切，血清中２５（ＯＨ）Ｄ与发病率呈负相关。ＢＥＲＲＹ等的研究结果也证明了同样的结论，即当２５（ＯＨ）Ｄ水平每升高４ｎｇ／ｍＬ时，呼吸道感染风险相应降低７％。对维生素Ｄ缺乏儿童采用口服维生素Ｄ添加剂或增加光照可有助于提高机体免疫力，这可能是防治呼吸道感染的重要手段。（三）维生素Ｄ应用于肺炎辅助治疗除了上呼吸道感染，肺炎也是儿童常见、多发的呼吸系统疾病，全球每年新发的肺炎病例高达１．５亿，死亡人数达数百万人，严重危害儿童健康。目前普遍认为肺炎的高发生率与儿童免疫防御功能不全有关，而维生素Ｄ应用于肺炎辅助治疗的研究也逐渐增多。国内外针对肺炎治疗的随机对照试验表明，维生素Ｄ治疗组治疗肺炎的有效率较高，３岁以下的肺炎儿童病例实行单次大剂量口服维生素Ｄ３（１００　０００ＩＵ）后３个月内不易重复感染。（四）维生素Ｄ与肺结核　维生素Ｄ对肺结核的影响早有研究，可能与ＶＤＲ的基因多态性与结核易感性有关［２１］。流行病学调查显示，７８％的肺结核患者存在维生素Ｄ缺乏现象，提示了维生素Ｄ与肺结核患病 风险具有相关性。血清２５（ＯＨ）Ｄ水平偏低时，活动性肺结核患病风险也随之增加，当结核患者的血清２５（ＯＨ）Ｄ水平维持在正常水平时，抗结核治疗的疗效也随之增高。三、维生素 D 缺乏的对应策略维生素 d 的作用是维持身体钙质和磷质，如果小儿血液中钙质不够，可使骨骼组织变软而患软骨病，尤其是儿童在发育期，如果骨骼不能充分钙化，加上自身的负担，骨骼就会变形。给宝宝补充适当的维生素 d，可以使食物中的钙进入血液，加强骨骼的钙化，使骨骼变硬，还能够防治软骨病。如果缺少维生素 d，即使吃了含钙食物，身体也无法吸收利用。维生素 d 主要存在于海鱼、动物肝脏、蛋黄和瘦肉中。另外像脱脂牛奶、鱼肝油、乳酪、坚果和海产品、添加维他命 D 的营养强化食品。也含有丰富的维生素 d。植物性食物几乎不含有维生素 d，维生素 d 主要来源于动物性食物。除了从食物中和鱼肝油中获得维生素 d 以外，人体皮肤里有一种称为 17———脱氢胆固醇的物质，经阳光照射可以转变成维生素 d，故多晒太阳也可以预防软骨病。新生儿满月后，应当到户外适当晒太阳，并且给予服用维生素 D 制剂，每日 400-800 单位，并适当服用钙片;也可以肌肉注射维生素 d 注射液，每次 15 万单位，可以供给 4 个月的需要，每隔 4-6 个月再注射 1 次。口服与注射均有防治软骨病的作用。两岁以后的小儿已能吃多种食物，而且户外活动较多，一般不易缺乏维生素 d，可以停用维生素 d 制剂。四、结语 维生素Ｄ的生理作用不仅仅局限于钙、磷代谢，还具有广泛的免疫调节功能，对于感染性疾病的治疗和预防也有积极作用，但对于维生素Ｄ的潜在作用机制，目前仍有争议。感染性疾病是目前影响儿童身心健康的重要因素，研究并揭示维生素Ｄ的作用机制对了解疾病的发生和预防及治疗具有重大意义，对于维生素Ｄ缺乏与感染性疾病之间的研究，目前仍需进一步明确其具体的作用机制。参考文献：[1]危重患儿 25-羟基维生素 D 和维生素 D 结合蛋白水平变化及其临床意义[J]. 杨志勇,陈局,黎萍,韦丹. 中国小儿急救医学. 2018 (08)[2]骨碱性磷酸酶、血 25-羟维生素 D3 联合骨密度对小儿维生素 D 缺乏性佝偻病的诊断价值[J]. 欧丽黎,李吉华. 医学综述. 2018(07)[3]297 例婴儿体格发育影响因素的分析[J]. 杨华,刘黎明. 中国妇幼健康研究. 2018(01)[4]维生素 A、D 水平与小儿疾病[J]. 李赢,王冬梅,曲艳杰. 医学综述. 2017(19)