第 14 章：泌尿系统（32 分）大苗老师 3 月 21 日第 25 讲：第一节：尿液检查一、血尿（一）概念：1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞 >3 个／高倍视野 2.肉眼血尿：出血量超过 1ml/L （二）原因: 初始血尿：前尿道病变终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。记忆歌诀：终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）（三）根据来源分为： 1 、肾小球源性血尿 ：红细胞经肾小球滤过而形成，红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。2 、非肾小球源性血尿 ：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。注：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别：看红细胞有没有变形性●几种疾病血尿特点：（死死记住）肾肿瘤：无痛全程血尿肾结核：终末血尿+膀胱刺激征泌尿系结石：活动后腰背痛+血尿相继出现 二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值： 0-150mg/d ）（一）概念:1.成人尿蛋白量>150mg／d 称为蛋白尿。2.超过 3.5g／d 称为大量蛋白尿（肾病综合征）（二）分类 在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿。蛋白尿分类记忆歌诀：两肾混合一分组1.肾小球性蛋白尿：●最常见的蛋白尿。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障。（1）损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。（2）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(血浆蛋白)为主。2.肾小管性蛋白尿：见于间质性肾炎，此类蛋白尿不会超过 2 克 。3.混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）4.溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤； 5.分泌性蛋白尿：分泌性 IgA 蛋白尿（分手是为了爱情）；6.组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。（一）概念1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。2.12 小时尿中>5000 个管型及为管型尿.●记忆歌诀： 4 转 ：T4 期浸润到其它器官 ●表浅膀胱癌临床分期：Tis （原位癌） 、Ta、T1 期 肿瘤为浅表膀胱癌记忆歌诀：表（表浅膀胱癌）姐爱（ Ta ）我（ Tis ）一（ T1 ）次 二、临床表现血尿：膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。三、诊断一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能X 线 ：膀胱造影可见充盈缺损（占位性），浸润膀胱壁僵硬不整齐首选：B 超 确诊：病理活检（膀胱镜活检）四、治疗小于 T1 期：我们选择经尿道膀胱肿瘤电切肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3 首选：我们就用膀胱全切剩下的我们就选膀胱部份切除。总结：T1 用电切 ；T3 用全切 ；其他的部份切 五、前列腺癌一、临床表现1、前列腺癌是男性老年人常见，一般没有症状。2、只有肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁血尿少见。二、诊断1、检查方法：直肠指检、经直肠 B 超检查和血清前列腺特异性抗原测定（ PSA ） （●只要题目中提到 PSA 就要想到前列腺癌 ）2、确诊：穿刺活检3、前列腺癌容易骨转移；三、治疗1、首选手术治疗；2、局限的 I 期癌 、75 岁以上患者不需手术，保守治疗 。 六、睾丸肿瘤1、婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊肿瘤2、睾丸肿瘤起源于精原细胞瘤；3、自行车选手最容易得睾丸癌。4、精原细胞瘤对放疗敏感第八节：泌尿系统梗阻任何部位的梗阻都分为两类：（1）动力性：与神经、肌肉有关的就是动力性。（2）机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。一、前列腺增生前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。一、病理：●①移行带（体积占 5%）：前列腺增生最容易发生的部位（靠近尿道，容易发生压迫，症状明显）；　②中央带（体积占 25%）●③外周带（体积占 70%）：前列腺癌最常发生的部位（离尿道较远，所以前列腺癌早期没有症状）。二、临床表现1、导致前列腺增生因素：（1）年龄；（2）有功能的睾丸；2、临床表现： （1）最早期的症状：尿频，前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。（2）●最主要的临床表现：进行性排尿困难。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。●注意：进行性排尿困难一定是前列腺增生，饮酒后排尿困难也是前列腺增生。（3）尿潴留：可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留；膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。三、诊断1、直肠指诊：最简单的方法。可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起2、首选：B 超 。3、确诊：也是 B 超 。四、治疗1、药物治疗：（1）非特异性药物：α 受体阻滞剂 ：酚妥拉明、特拉唑嗪；（2）●特异性药物：5α 还原酶抑制剂 ●保列治（首选药物）：在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药 3 个月之后见效。禁忌症：急性尿储留（急性尿储留必须导尿）注意：如果题目中提到老年男性饮酒后无法排尿时（提示急性尿储留），首选导尿，其次选择酚妥拉明，绝对不能选保列治。2、手术治疗：首选经尿道前列腺电切术（ TURP ） 适应征：（1）药物无效的，最大尿流率<15ml/s，残余尿>50ml 者；（2）有急性尿潴留史的；（3）反复尿路感染合并膀胱结石者； （4）并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；（5）心肺功能可以耐受手术者。记忆歌诀：残尿 50 药无效 ；急尿储留手术治；肾损腹疝脱肛痔；心肺尚可必手术。 　二、急性尿潴留一、病因和病理生理分为机械性梗阻和动力性梗阻二、治疗原则1、首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。2、尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续引流，l 周左右拔除。3、无法导尿者（导尿管插不进去），膀胱穿刺造瘘。第九节： 泌尿系统损伤一、肾损伤一、病因及病理常见的是闭合性损伤。根据损伤的程度分为以下病理类型：1、肾挫伤：症状最轻，最多可以看到少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。不需手术。2、肾部分裂伤：可以看到明显的血尿。不需手术。3、肾全层裂伤：广泛肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重。需手术治疗。 4、肾蒂损伤：最严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。需迅速确诊并施行手术。 二、临床表现1、●必须要有外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤；2、主要症状：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。三、诊断首选： CT 导尿检查：如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必需严格无菌操作。四、治疗1.紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。2.手术治疗：（1）肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。（5）清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者。二、球部尿道损伤一、病因及病理1、前尿道的损伤一般都是球部损伤;2、“骑跨伤”就是前尿道球部损伤。二．治疗1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。2.保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给于导尿3.尿道断裂：●经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管 2～3 周；4.尿道断裂严重者：会阴或阴囊形成大血肿，可作●膀胱造瘘术。三、后尿道损伤一、病因和病理1、后尿道损伤一般是膜部损伤；2、骨盆骨折（出血量： 500-5000 ） 是造成后尿道损伤的最主要原因。二、临床表现后尿道损伤比前尿道更容易引起休克。三、诊断●骨盆挤压分离阳性：提示骨盆骨析，会引起后尿道膜部损伤。四、治疗1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能用耻骨上膀胱造瘘。3.后尿道损伤严重，排尿困难者，做耻骨上膀胱造瘘，3－6 个月后再行尿道重建。第十节：泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病一、隐睾（阴囊内空虚）一、病因　1.睾丸引带异常或缺如。　2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。　3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。 4.隐睾癌变的几率是正常人的 20~40 倍 。二、诊断●典型的临床表现：阴囊内空虚（阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸）。三、治疗1、1 岁内者 ：不处理，观察，睾丸有自行下降可能。2、1 岁以上者 ：短期应用绒毛膜促性腺激素（ HCG ）治疗 ； 仍无效者行睾丸下降固定术。3、2 岁以上者 ：睾丸切除术（因为 2 岁以后未下降的睾丸己经没有生精功能，需切除）。二、鞘膜积液一、病因及病理鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。二、分类：1.睾丸鞘膜积液：最常见的鞘膜积液，透光试验阳性，睾丸触不到； 2.交通性鞘膜积液：透光试验阳性，站立位时阴囊肿大；卧位时肿块消失（积液流入腹腔）；3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可触及。三、诊断●透光试验阳性（腹股沟疝透光试验阴性）四、治疗1、积液少，症状轻的不需要手术2、积液量大，症状明显的我们需要做：●鞘膜翻转术3、精索静脉曲张好发于左侧，检查精索静脉曲张的时候取站立位第十一节：肾功能不全（重点，必考）概念：（1）氮质血症：肾脏能产生尿液，可以排出毒素；肾功能不全时，毒素进入血里，形成氮质血症。（2）水肿：肾能调节水平衡；肾功能不全时，引起液体在体内积聚，导致水肿。（3）代酸：肾脏有排酸功能，肾能调节酸碱平衡；肾功能不全时，酸无法排出，导致代谢性酸中毒。（4）高钾血症：肾脏具有排钾功能；肾功能不全时，排钾功能障碍，导致高钾血症。（5）肾性贫血：肾脏能分泌促红细胞生成素（EPO）；肾功能不全时，分泌促红细胞生成素减少，导致肾性贫血。（6）肾性骨病:肾脏分泌维生素 D3。肾功能不全时，维生素 D3 分泌减少，导致低钙血症。同时，刺激甲状旁腺，其大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病（骨质疏松）。一、急性肾衰竭（ARF）一、急性肾衰竭可被分为三类： 1、肾前性：与血容量有关，如休克，血容不足、甘露醇；2、肾后性：与泌尿系统梗阻有关，如尿路结石；3、肾实质性：中毒引起肾本身的疾病：肾小管坏死最常见。二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断（ATN）两个主要病因是缺血和中毒：1、缺血：导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。2、中毒：肾脏毒性制剂的使用:(1)外源性毒物：比内源性毒物更常见 ①肾毒性抗微生物药物，如氨基苷类抗生素； ②肾毒性中药； ③造影剂； ④环孢霉素 A； ⑤抗肿瘤药物； ⑥生物毒素，如鱼胆。(2)内源性毒物：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。3、临床表现：分为少尿期、多尿期和恢复期： （1）少尿期：尿量每天少于 400ML 为少尿，少于 100ML 为无尿 。●考点：少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症（导致心脏骤停）高钾血症治疗：①保护心脏，用葡萄糖酸钙；②纠正酸中毒，用碳酸氢钠；③高糖（ 50% ） + 胰岛素 （使钾离子向细胞内转移）； ④以上无效用：透析。●少尿期血生化特点：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低（老师的一个同学叫“高美林”，磷镁都是高的，加上钾也是高的，其它的都是低的）。慢性肾衰的血生化特点也是如此。（2）多尿期：尿量正常或超过正常；（3）恢复期：肾功能基本恢复正常。三、治疗： ●最好的治疗方法：透析。适应症如下：①急性肺水肿；　②血钾≥ 6.5mmol ／ L ； ③血尿素氮≥ 21.4mmol ／ L 或血肌酐≥ 442μmol ／ L ；④高分解状态：血肌酐每日升高≥176.8μmol／L 或血尿素氮每日升高≥8.9mmol／L，血钾每日上升 1mmol／L；⑤无尿 2 天或少尿 4 天 ；⑥酸中毒：pH<7.25 或二氧化碳结合力<13mmol／L。 二、慢性肾衰竭慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全。一、慢性肾脏病概念：慢性肾脏病（CKD）：是指肾损害或肌酐清除率<60ml／（min·1.73m2）持续 3 个月以上 。二、常见病因：1、急性肾小球肾炎可以治愈，但是慢性肾小球肾炎不能治愈，最终导致慢性肾衰。急性/慢性肾小球肾炎不能使用激素治疗。2、在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病。3、国外引起慢肾衰主要是糖尿病肾病。三、慢性肾脏病临床分期（●必考点）分期肌酐清除率（GFR）血肌酐 临床表现肾功能不全代偿期80～50ml／min<133μmol／L 除夜尿增多外，无任何临床症状肾功能不全失代偿期（氮质血症期）50～20ml／min133～442μmol／L可有无力、纳差、轻度贫血等肾衰竭期 20～10ml／min442～707μmol／L出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现尿毒症期 <10ml／min > 707μmol／L 有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状●血肌酐记忆歌诀：不全代偿 133 不全失偿 442 肾衰肌酐 707 707 上尿毒症 ●肌酐清除率记忆歌诀：爸，我们爱你（8，5210）四、导致肾功能恶化的诱因和加重最常见的诱因：感染，还有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血 压。五、各系统临床表现：1.水、电解质酸碱平衡失调：代谢性酸中毒2.消化系统：最早出现的症状的是消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等；●慢性肾小球肾炎 + 消化系统疾病 = 慢性肾衰 3.心血管系统：慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病。注：急性肾衰最常见的死亡原因是高血钾。4.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血，称为肾性贫血：属于正常细胞正色素性贫血，是由于肾脏促红细胞生成素（ EPO ）分泌减少 所致。首选的治疗方法是补充 EPO 。5.神经、肌肉系统：典型的感觉障碍表现：不宁腿综合症、手套祙套样感觉障碍。还可出现尿毒症性脑病，可有嗜睡、抽搐、昏迷。6.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，引起肾性骨病最主要的原因是继发性甲状旁腺功能亢进。六、非透析疗法的原则和内容 1、营养治疗：优质低蛋白饮食，补充维生素 D3 ；（注：肝性脑病禁蛋白）2、维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：当血钾>5.5mmol／L 时，治疗高钾三步曲：①保护心脏，用葡萄糖酸钙；②纠正酸中毒，用碳酸氢钠；③高糖（ 50% ） + 胰岛素 。还可口服聚磺苯乙烯（降钾树脂），也可以利尿排钾。3、控制高血压：肾病 + 高血压 = 首选 ACEI 。七、透析指征：1、●最主要适应征：肌酐清除率 <10ml/min ，血肌酐 >707μmol ／ L ；血尿素氮 >28.6mmol ／ L ；2、●绝对的适应征：毒血钾留酸（尿毒症、贫血、高血钾、水钠储留、代酸）。 急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损）蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）脂肪管型肾病综；颗粒管型全都来。（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）四、白细胞尿，脓尿和细菌尿白细胞尿：高倍镜下白细胞超过 5 个 细菌尿：培养菌落计数超过 10 5 （ 10 万） /L 第二节:肾小球疾病一、概述●急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。（一）发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类：　　（1）急性肾小球肾炎。 　　（2）急进性肾小球肾炎。 　　（3）慢性肾小球肾炎。 　　（4）隐匿性肾小球肾炎。 　　（5）肾病综合征。 肾小球疾病病理学分类：　　（1）轻微病变性肾小球肾炎。 　　（2）局灶性节段性病变。 　　（3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎。 ④新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎。4）未分类的肾小球肾炎　　（三）确诊肾病的方式：肾活检。（四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始。引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎（最常见的肾病）一、病因和发病机制（1）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎（2）常因 β 溶血性链球菌 “致肾炎菌株”（常见为 A 组 12 型等）感染所致；（3）发病部位：上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。（4）发病机制：由 β 溶血性链球菌 感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+（儿童）二、临床表现： ●1-3 周 的上呼吸道感染病史，多见于儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿（ ● 最突出的临床表现） ：100% 的患者都有镜下血尿； 40% 患者可有肉眼血尿。 2.水肿：80%以上患者有水肿；3.高血压：约 80%患者出现。 4.肾功能异常5.免疫学检查异常：（1）起病初期血清补体 C3 下降 ：8 周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过 8 周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。（考点）（2）血清抗链球菌溶血素“ O” 滴度可升高 ，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。 三、诊断和鉴别诊断 ●急性肾小球肾炎 = 上呼吸道感染 （特别是扁导体） + 血尿 +C3 下降， 8 周内恢复 诊断困难时用肾活检，临床指征为：　　①少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；　　②病程超过 2 个月而无好转趋势者；　　③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。四、治疗原则 1.以休息对症为主：因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。2.治疗感染：可以用青霉素。3.透析治疗：最好的方法。急进性肾小球肾炎（一）概念急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎（二）常见病因及 RPGN 分型：（必考 1 分）Ⅰ型（抗肾小球基底膜（ GBM ）抗体型） ：IgG 及 C3 沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；Ⅱ型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，IgG 及 C3 呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁Ⅲ型（无免疫复合物型）：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ）阳性 ●记忆歌诀：Ⅰ型抗膜线条样、Ⅱ型复合颗粒状、Ⅲ型安卡非免疫。（三）诊断与鉴别诊断 ●急进性肾小球肾炎＝ 急性肾小球 肾炎（血尿、水肿、高血压） + 肾功能短期急剧恶化（少尿、无 尿、氮质血症）1.诊断：●肾穿刺标本中 50% 以上 的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积 50%以上）才能确诊。2.鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症急性肾小球肾炎：没有少尿、无尿；急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。（四）治疗原则 ：可以短期用激素。RPGN 进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1.血浆置换：Ⅰ型、Ⅲ型适用，是Ⅰ型首选的治疗方法。2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好；3. 细胞毒药物（免疫抑制剂） ：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。慢性肾小球肾炎（一）临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎病情迁延（ 1 年以 上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 （二）诊断和鉴别诊断：●记忆：慢性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎病情迁延（ 1 年以上） （三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白小于 1g／d 血压控制目标为 130／80mmHg 以下 尿蛋白大于 1g／d，应小于 125／75mmHg）。●记忆：大女人爱我（ 25 ）亲我（ 75 ），小女人是三（ 130 ）八（ 80 ） 3.药物：首选具有保护肾脏的药物 ACEI（但高血钾，血肌酐大于 350 的不用）肾病综合征以血尿起病的是肾炎 肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；●做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎； 蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。（一）诊断标准：前两条必备，特别是第一条！1.大量蛋白尿（尿蛋白定量超过 3.5g ／ d ） ；●做题时，只要尿蛋白超过 3.5g 就是肾病；尿蛋白少于 3.5g 就是肾炎。 2.血浆白蛋白低于 30g ／ L 3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型：（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型，临表：水肿和蛋白尿。见于病程 10 年以上的糖尿病的中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积，临表：持续性蛋白尿。（3）骨髓瘤性肾病 ①浆细胞恶性增生；②临表：骨痛、扁骨 X 线片可见溶骨表现 ；③血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有 M 带，尿本周蛋白阳 性。（三）治疗：首选：糖皮质激素 通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日 40～60mg 清晨顿服。（2）足量用药时间要够长：一般为 6～8 周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到 12 周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于 1 年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果： （1）激素敏感用药后病情缓解。 （2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。 （3）激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治 1.感染：最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症：肾静脉（当血浆白蛋白<20g/L 时提示高凝状态，需抗凝治疗）3.急性肾衰；4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症。 IgA 肾病一、概念及诊断依据 以系膜区显著性 IgA 沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。●IgA 肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现 1.年轻人常见，80%分布在 16～35 岁。 　　2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至 1 周内出现血尿。 　　3.血尿突出，近 100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。 　　4.约 40%患者可有一过性血 IgA 增高。 ●记忆：一种肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是 IgA 肾病。 第四节：泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为：上尿路感染（肾盂肾炎）：全身症状和白细胞管型为主要表现； 下尿路感染（膀胱炎）：膀胱刺激征为主要表现。一、急性肾盂肾炎一．病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）发病机制：女性多见（1）上行感染：最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。（2）血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等（3）直接感染 （4）淋巴道感染二．病理解剖（1）肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。（2）肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）三．诊断与鉴别诊断●急性肾盂肾炎 = 发热 + 腰部疼痛 / 肾区叩击痛 + 膀胱刺激征 + 白细胞管型 (1)真性菌尿的意义 : 清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌）≥ 10 5 /ml 称为真性菌尿 104/ml－105/ml 为可疑阳性，需复查<104/ml 可能为污染球菌（如链球菌）：细菌量在 1000~10000/ml 即有诊断意义杆菌：细菌量在 100000/ml 即有诊断意义●记忆歌诀：打高尔夫的比踢足球的工资高 10 倍 (2)上下尿路感染的鉴别：上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎）一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛 膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性 阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3 天短程抗菌治疗有效者，但又复发 3 天短程抗菌治疗有效，无复发四、治疗1.主要是用抗生素：首选喹诺酮类，如果没有就选头孢菌素，最少要用 2 周 。去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。二、慢性肾盂肾炎一．诱因①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管 等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；③机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；④尿道口及其周围炎症二、病理解剖：慢性肾盂肾炎：肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症（没有累及肾小球）。三、诊断标准1、反复发作时间超过半年2、有以下三条中的一条：① 静脉肾盂造影 ：肾盂肾盏变形变窄；② 肾外形 ：表面凹凸不平、两肾大小不等；③持续性肾小管功能受损：浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。四、治疗1、两种抗生素联合应用：2-4 周 ；2、无效后药敏试验，把敏感抗生素分成 2—4 组 ：轮流应用 2-4 个月 。●做题诀窍：尿频、尿急、尿痛：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎不会有膀胱刺激征：做题时，只要出现膀胱刺激征，必须先把肾小球肾炎排除掉。●考点：膀胱刺激征+全身症状明显＝肾盂肾炎膀胱刺激征+全身症状不明显=急性膀胱炎膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核（终末刺激核）三、急性膀胱炎一、临床表现临床表现发病突然，全身症状不明显，以膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主。二、治疗抗菌药：分单剂和三日疗法。四、无症状性细菌尿1、患者有细菌尿而无症状者，不需要治疗。2、学龄前儿童、老年人（大于 75 岁） 、妊娠妇女，需要治疗但是不用抗生素治疗，要用抑菌药，不用杀菌。五、前列腺炎主要掌握：一、急性细菌性前列腺炎：它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！二、慢性前列腺炎尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等第五节：肾结核（考点）1、肾结核绝大多数起源于肺结核；2、只要是结核就有低热盗汗；3、慢性膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核。一．病理 1、病理肾结核：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。特点：有结核感染，无症状（但在尿中能查到结核杆菌）。 2、临床肾结核：特点：有结核感染，有症状。3、肾自截：特点：肾内有结核杆菌，但没有膀胱刺激征（输尿管堵塞或断了，结核杆菌进不到膀胱，膀胱刺激征消失，但是肾里面还有结核杆菌）。4.膀胱挛缩：膀胱容量<50ml，就是膀胱挛缩。二、临床表现： 1、肾结核最典型的临床表现：慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）肾结核最早出现的临床表现：尿频2、血尿：终末血尿3、脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。三、诊断1.尿液检查金标准（确诊）：尿找结核杆菌（尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌）2.影像学诊断（1）银标准：静脉尿路造影（IVU）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性表现）（2）铜标准：X 线检查 ：见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。补充：肺结核的 X 线表现：原发型：哑铃状；血行播散型：粟粒状；浸润型：云雾状；纤维空洞型：垂柳征。3.膀胱镜检查可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。注意：膀胱挛缩容量小于 50ml 或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查 。四、治疗（考点）1.首选抗结核治疗：主要用于早期首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗不少于 2 周 。（1）肾切除术①病灶清除术：肾结核闭合性脓肿； ②肾部分切除术：结核病灶局限在病肾一极；③肾切除术：一侧肾广泛破坏，一侧肾正常；④肾造瘘术：一侧肾结核，一侧尿毒症（先抗结核，待肾功能恢复，再行肾切除）。 ●记忆歌诀：闭合脓肿病灶清；局限病肾部分切；一侧破坏切病肾；结核尿毒先造瘘。（2）输尿管狭窄手术治疗：①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术；② 狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。（3）膀胱扩大术：在患肾切除及抗结核治疗 3～6 个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，方可行肠膀胱扩大术。（4）尿道狭窄治疗：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。补充：各种疾病导致的血尿的特点： 疾病 血尿特点肾结核 膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见泌尿系肿瘤 全程无痛性肉眼血尿肾输尿管结石 伴有肾绞痛膀胱结石 排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛非特异性膀胱炎 要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生第六节：尿路结石一．概述（一）尿路分：上尿路（肾和输尿管）和下尿路（膀胱和尿道）（二）尿结石的成分及特性 1.草酸钙结石：最常见，呈棕褐色，平片易显影。2.磷酸钙、磷酸镁结石：与尿路感染、梗阻有关：呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色。3.尿酸结石：X 线平片不显影 。4.胱氨酸结石：呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。（三）结石易嵌顿的地方（1）肾盂输尿管连接处（2）输尿管跨过髂血管处（3）输尿管膀胱壁段●输尿管下 1 ／ 3 处最多见 。二．上尿路结石（一）临床表现：疼痛 + 血尿 疼痛是指肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系。（二）诊断与鉴别诊断① 首选 B 超 ：因为尿酸结石在 X 线不显影，不能用 X 线为首选。 ② X 线：泌尿系平片（KUB）能发现 95%以上的结石。③放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。④排泄性尿路造影：显示结石具体部位及肾结构、功能的影响程度。（三）治疗1.保守治疗：结石小于 0.6cm 应先采用保守疗法 2.体外震波碎石：结石 0.6~2.5cm （必须不能梗阻）体外震波碎石禁忌症：远端尿路梗阻 / 狭窄 、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染、血肌酐>265μmol／L、育龄妇女输尿管下段结石。3.开放手术：大于 2.5cm ，有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。4.双侧肾及输尿管结石的治疗：①双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧；②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧；③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。5.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。6.肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。三．膀胱结石（一）临床表现：膀胱刺激征 + 排尿突然中断 = 膀胱结石 膀胱结石最重要的临床表现：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激征，小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，使疼痛缓解后继续排尿。（二）诊断首选： B 超 确诊：膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。第七节：泌尿、男生殖系统肿瘤考点：各种肿瘤起源于什么细胞，肿瘤的分级。我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的肿瘤是：膀胱癌，其次为肾癌。一、肾癌肾癌最常见的病理类型是：透明细胞癌，●肾癌起源于肾小管上皮细胞。一、临床表现早期没有症状。肾癌的三大典型表现：血尿、疼痛和肿块；血尿是主要表现，呈间歇无痛肉眼血尿，出现血尿说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。注：血尿 + 疼痛 = 上尿路结石 二、诊断1.B 超：是常用的无创伤性检查，需配合 CT 或肾动脉造影检查（早期最简单的方法）2.静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位3.X 线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。4.CT：是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。5.确诊活检，没有活检就选 CT.注：最可靠的影像学方法：CT；最可靠（最好、确诊）的方法：活检。三、治疗肾癌最主要的治疗方法：根治性肾切除术（肾癌根治术），切得多，除了肾还包括附近其他器官。5 年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达 60%－90% 二、肾盂癌一、病理病理类型：起源于●移行细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞乳头状癌）。注：膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。二、临床表现早期表现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），三、诊断●首选逆行肾盂造影1.逆行肾盂造影：可见肾盂内充盈缺损（指占位性病变，造影剂打不进去）2.膀胱镜：可见输尿管口喷血。●肾盂内充盈缺损 + 输尿管口喷血＝肾盂癌 四、治疗手术切除：●患肾及全长输尿管（包括输尿管开口部位的膀胱壁）。 三、肾母细胞瘤小儿沁尿系最常见的肿瘤●5 岁以下的小孩 + 腹部包块＝肾母细胞瘤 肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术，配合化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高 5 年生存率 。四、膀胱肿瘤（泌尿系统最常见的肿瘤）一、病理：起源于移性上皮细胞，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌　　●TNM 分期 ：（考点）记忆歌诀：1 固 2 肌 3 周 4 转 1 固 ：T1 期浸润粘膜固有层 2 肌 ：T2a 期浸润浅肌层 T2b 期浸润深肌层 3 周 ：T3 期浸润周围组织