《事故调查与案例分析》课程综合复习资料一、判断题1.事故是任何未经计划的，或不希望发生的非正常事件。答案：√2.未遂事故是未产生明显不良后果的非正常事件。答案：√3.事故的因果性决定了事故的必然性。答案：√4.可以完全杜绝事故的发生。答案：×5.事故的严重度没有偶然性。答案：×6.利用经验和掌握规律可以预测事故的发生和发展。答案：√7.事故调查是对事故的管理，不是一种事故预防途径。答案：×8.我国政府事故调查，坚持“政府统一领导、分级负责”的原则。答案：√9.政府事故调查组的组成可以聘请有关专家。答案：√10.“四不放过”的原则是政府调查要求，不完全适合企业调查。答案：√11.事故调查与分析仅对大事故进行调查。答案：×12.在对文件证据进行收集时，应该检查所有的程序、文件或电子邮件。答案：×13.变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。答案：√14.好建议应该具备清楚地陈述措施意图，为什么需要措施，和该措施 实现的目的这一属性。答案：√ 事故调查与案例分析 第 1 页 共 14 页 电影放映厅、宾馆、商场等公共场所，由于人员聚集，做好消防工作，保障人员的生命安全极为重要。国家有关法律法规对此作了详细的规定。如开业前应向当地公安消防机构申报，进行消防安全检查；建筑物的耐火等级要达到一、二级；室内装修应使用不燃、难燃材料；保障疏散通道和安全出口畅通等等。本案例中，音像俱乐部的承包者丙严重违法违规经营。2009 年 6 月，其在装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料，未安装配备必要的消防设施，无疏散通道 ，未经有关部门验收骗取了营业执照。由于该俱乐部建筑是砖木结构，耐火等级只有三级，又大量使用易燃可燃材料装修，在着火时分解出大量的 CO、CO2、NO、NO2、NH3 等有害气体。在这起事故中，80％的人是因 CO 中毒窒息死亡，20％的人是囚 CO 中毒后昏迷被烧死。本案主要责任人音像俱乐部的承包者丙被法院以传播淫秽物品牟利罪和重大责任事故罪判处无期徒刑。本案直接责任者甲乙等被法院以失火罪分别判处有期徒刑。《中华人民共和国消防法》第 11 条：建筑构件和建筑材料的防火性能必须符合国家标准或行业标准。第 12 条：歌舞厅、影剧院、宾馆、商场、集贸市场等公共聚集的场所，在使用或者开业前，应当向当地公安消防机构申报，经消防安全检查合格后，方可使用或者开业。第 14 条；机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防疏散标志。《公共娱乐场所消防安全管理规定》第 5 条：公共娱乐场所建筑的耐欠等级不宜低于一、二级；已经核准设置三级耐火等级建筑内的公共娱乐场所，应当符合特定的防火安全要求。第 6 条：公共娱乐场所的内部装修设计和施工，必须符合下列规定：(一)吊顶应当采用非燃材料；(二)墙面、地面、隔断应当采用非燃或难燃材料。2、违章在墙体上凿槽造成倒塌事故。98 年 10 月 6 日，由某建筑公司正在施工的向阳住宅小区 6 号楼，在施工中发生一起墙体倒塌事故，造成一名正在作业的瓦工死亡。事故经过：10 月 6 日 1 时，施工队瓦工章某负责在钢筋混凝土平台砌墙，由于马虎，没有按施下顺序进行砌墙，错将标高以上的墙体砌好。如果不拆除：部墙体，平台就无法继续施工，瓦工班长发现后要求章某将其拆除。章某当时表示服从，待班长离开后，章某为贪图方便，投机取巧，自作主张，改变施下方法，擅自在平台板插筋处，沿墙体水平方向用凿子开槽，以图达到钢筋既能伸进墙体又不用拆除上部墙体的目的。因当时作业面较多，班长未能及时发现章某的错误做法。约 7时 45 分，当槽口增到 2m 长时，墙体突然向内侧倒塌(墙宽 2.4m，高 1.6m)，章某避让不及，被倒塌的墙体压在底下。在场人员发现后将他救出送往医院，终因下腹多处压伤和失血性休克经抢救无效死亡。事故发生后，直接和间接经济损失达 8 万元。试分析事故原因，提出事故教训与防范措施。 事故调查与案例分析 第 10 页 共 14 页 答题要点：事故原因分析：瓦工章某不听从班长的安排拆除砌错的墙体，为省工时、图方便，擅自改变施工方法，在墙体根部凿槽，而且没有采取任何安全技术措施，致使墙倒、被砸死亡。造成这起事故的间接原因，一是施工企业的安全生产责任制度和奖惩制度不明确、不完善，执行不严格。类似章某这种违章行为，不是短时间内直接形成的，而是长时间执行制度不严格所形成的。二是施工现场基础管理和安全管理不扎实，责任不明确，日常的生产、质量、安全巡查不够，致使墙体错砌高达1.6m；在拆除过程中又无人监工，致使墙体倒塌，操作人员躲闪不及。事故教训与防范措施：施工现场管理较差，技术交底不细，造成章某砌错墙。在随后的返工作业中，处理简单化，交代任务时未交代具体的操作要求及安全防护要求，客观上导致章某盲目违章作业行为的发生。企业所制定的安全管理规章制度、安全生产责任制度，需要真正贯彻落实到实处 ，如果没有落到实处，与没有制度差别不大。因此，在建设施工中，要处理好安全生产与进度、效益之间的关系，坚决制止冒险违章作业；加强施工人员的教育，培养职工的自我保护能力和遇险的处置能力；现场处理问题要有严密措施，用科学态度来组织施工生产。应采取的防范措施，一是加强施工现场安全监督检查，及时制止违聿作业行为，不要等形成习惯性违章后再去纠正。二是现场施工作安全技术交底，要有针对性，要交代清楚，防止错误作业。三是危险性较大的作业，要加强安全监督。3、大火灾中毒窒息事故。×年×月×日，某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡 84 估，伤 45 人，直接经济损失达 260 人余万元（时价）。该厂厂房是一栋三层钢盘混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了２米高的布料和海绵易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下４下门，２个被封死，１个用铁栅栏与厂房隔开，只有１个供职工上下班进出，还要通过一条 0.8 米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁网。 起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约 300 多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。 经调查确认以下事实：（1）该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装符合有关安全规定要求； 事故调查与案例分析 第 11 页 共 14 页 （2）厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；（3）该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。试根据上述材料：1、分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡的主要原因和间接原因；2、根据有前法律法规，提出处理建议；3、提出整改措施。答题要点：1、直接原因和间接原因：直接原因： 库房电线短路打火喷溅的熔珠引燃易燃物而蔓延火灾。一楼裁床车间内设置库房 ，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。 间接原因：（1）该厂没有履行安全生产职责；在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；是根本原因； （2）镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整小组个别甩员收受该厂贿赂，发给整改合格证。 2、处理建议：（1）根据《安全生产法》第 80、81、88、91 条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任； （2）根据《安全生产法》第 82 条和《消防法》有关规定，对该厂进行政处罚； （3）根据国务院 302 号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任； （4）根据《安全生产法》第 77、78 条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关人员的法律责任。 3、整改措施：（1）教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。 事故调查与案例分析 第 12 页 共 14 页 （2）安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予批准生产。（3）工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。 （4）工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。4、某煤矿瓦斯爆炸事故调查组的组成。一、事故经过20XX 年 1 月 26 日 8 时，某煤矿 92 人下井作业，分四个组作业，一个组到 413 采煤工作面 17号眼出煤，2 个组到 17 号切眼掘进。另外一个组去采面回风巷回收铁棚子，他们 8 时左右到达工作场所开始进行回收作业，完成任务后往外走，感到双耳突然气压增大，约两 MIN 听不到任何声响，他们感觉出事了，可能是 413 采煤工作面发生了瓦斯爆炸，立即报告调度室。调度室接到报告后立即通知救护队、医院、矿领导及有关人员，煤矿组成抢险救灾领导小组，派救护队进入 413 工作面进行抢救。救护队连续工作 20 多个小时，先后发现 28 名遇难人员尸体，抢险救灾领导小组考虑救护队已非常疲劳，且遇难的 29 人中已有 28 人已找到，因此决定 27 日上午让救护队员休息半天，下午再继续寻找另 1 名遇难者。27 日 12:00 抢险救灾领导小组安排救护队到 413 工作面寻找另 1 名遇难者的同时，又安排 26 人到 413 工作面外进风巷清理维修，为寻找另 1 名遇难人员做准备，当救护队和维修作业人员还未到达作业地点时发生了第二次爆炸，使走在前面的 21 人当场死亡，5 人受伤。二、问题：1、事故调查组成员应该具备那两方面的条件,具体到这起事故，主要需聘请哪方面的专家进行爆炸技术鉴定。2、这起事故是由两次事故组成的，第一次是在生产作业时发生的事故，第二次时在抢险救灾过程中发生的事故，两次事故的性质不同，是否应该按两次事故进行调查和处理。3、这起事故应该由哪一级的煤矿安全监察机构组织调查。4、调查组应该由哪些部门参加。答题要点：1、调查组成员应该具备的条件：（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；（2）与所发生事故没有直接利害关系。 事故调查与案例分析 第 13 页 共 14 页 这起事故应该聘请瓦斯爆炸方面的专家进行技术鉴定。2、按照《特别重大事故调查程序暂行规定》，这是一起特别重大事故，不能按两起特大事故进行调查处理。3、这是一起特别重大事故，应当由国家煤矿安全监察局组织调查。4、调查组应该由煤矿安全监察机构、公安部门、煤炭管理部门、监察部门和工会组织组成。 事故调查与案例分析 第 14 页 共 14 页 15.航空煤油生成静电的能力要比汽油大。答案：√16.据美国资料证明绝大多数油罐车失火的事故是因为切换装油所造成的。答案：√17.汽油易挥发，闪点低，且爆炸可能性大。在油料装车作业中，这种情况被称之为“切换装油”。答案：√18.燃油遇到明火产生火灾、爆炸可采取的被动措施主要有紧急切断，消防泡沫灭火系统，应急演练。答案：√19.企业无需针对装置内的阀门进行全面调研，部分调研即可。答案：×20.常见的静电控制措施包括：汽车静电消除器，防静电接地报警仪，人体静电消除器，防静电个体防护装备，充装前检查确认等。答案：√二、单选题1.下列不属于 CSB 调查组总结的经验或启示的是（）。A.经过正规培训的作业人员是不会出现操作失误的B.如果企业的机械设备或其他设备存在操作困难或可操作性问题时，特别是当该设备属于 PSM 标准范围内的工艺流程的一部分时，应对操作困难或可操作性问题涉及的人为因素进行评估C.作业人员执行具有潜在风险的作业前，例如拆卸故障的齿轮箱，应为作业人员制定详细的、正确的操作规程D.为作业人员提供充足的培训，确保作业人员能够安全地执行预期的作业任务答案：A2.下列哪种方法属于根源分析流程？A.时间损失分析B.变更分析C.三层原因分析D.人因分析答案：C3.煤油、喷气燃料、汽油产生静电的能力比例大致为（）。A.6:4:1 事故调查与案例分析 第 2 页 共 14 页 B.6:4:3C.1:4:6D.3:4:6答案：A4.接到报告事故后。事故调查人员到达现场后的行动次序应该是（）。① 协助伤员救护②确保自身安全③保护现场和取证A.①②③B.②①③C.②③①D.③②①答案：B5.下列不属于如何提出好建议的是（）。A.用清楚和明确的术语进行完整描述和定义B.词句优美C.提建议者应该避免固执己见或命令性的陈述D.清晰地书面建议几乎不允许有混淆的地方答案：B6.电梯安装和维修单位应有（）。A.国家级的认可资格证书B.省级的认可资格证书C.市级的认可资格证书D.县级的认可资格证书E.认可资格证书答案：B7.企业需要对每一个从事工艺设备维修的雇员进行培训，培训内容应包括工艺系统的概述、工艺系统存在的危害和相关的作业程序，以确保员工安全地完成作业任务。A.正确B.错误答案：A8.事故发生后的第一时间应提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。 事故调查与案例分析 第 3 页 共 14 页 A.正确B.错误答案：A9.与人证面谈时建议不要选择在刚上班时、快要下班时、午餐或午休时、刚休假回来等时间点，控制时间长度。A.正确B.错误答案：A10.在与人证面谈时应该先从一个封闭式提问开始。A.正确B.错误答案：B11.在大多数事故中，“变更”（或变化）问题有时是事故的主要原因。A.正确B.错误答案：A12.分析事故的解析树程序不如其它的技术主动。A.正确B.错误答案：B13.煤油虽然在输转过程中能产生很多静电，但因其挥发能力差，闪点高，本身爆炸危险较小。A.正确B.错误答案：A14.汽油生成静电的能力要比煤油大。A.正确B.错误答案：B15.移动通信设备，如非防爆对讲机、手机等的使用不会产生点火源。A.正确B.错误 事故调查与案例分析 第 4 页 共 14 页 答案：B16.重大事故是（）。A.100 人以上重伤（包括急性工业中毒）B.10 人以上 50 人以下重伤C.10 人以上 30 人以下死亡D.3 人以下死亡答案：C17.一般事故是（）。A.3 人以下死亡B.50 人以上 100 人以下重伤C.5000 万元以上 1 亿元以下直接经济损失D.1000 万元以上 5000 万元以下直接经济损失答案：A18.能量转移论中施加机械能造成的损伤是（）。A.干扰神经—肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次B.炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次C.细胞和亚细胞成份与功能的破坏D.移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及组织答案：D19.（）在设备首次安装起直到其使用寿命终止的时间内，保持工艺设备处于可满足其特定服务功能的状态，是保证设备完好的重要手段。A.安全检查表B.故障树分析C.工艺设备的机械完整性D.保护层分析答案：C20.以下关于事故调查与根源分析技术表述错误的的是（）。A.变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独使用B.防护屏障分析的目的是识别和分析与事故有关的安全屏障或保护措施C.树分析法中，调查人员通过一个信息图解演绎，分析人、设备或环境D.变更分析能够识别导致事故的相互关系，有助于逐步找出事故原因 事故调查与案例分析 第 5 页 共 14 页 答案：D三、多选题1.好的事故调查制度能（）。A.鼓励员工报告各类事故，包括未遂事故B.致力于通过事故调查找出导致事故的直接原因和根源，提出对应的改进措施C.竭力找寻相关人员过失D.及时跟进、落实事故调查报告中所提出的改进措施答案：ABD2.事故调查人员需要（）。A.需要经过培训B.理解事故调查的重要性以及基本的工作流程和方法C.一定的沟通能力D.有人熟悉与事故相关的生产工艺过程及操作方法答案：ABCD3.证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为（）。A.物证B.人证C.文件D.照片答案：ABCD4.在事件和状态分析过程中应遵循以下几个基本步骤？A.利用证据收集卡整理证据B.重建时间事件链C.制作事件和状态分析图D.找出关键起因答案：ABCD5.依据导致故障与危险的事故性质，事故调查与根源分析技术主要有（）。A.综合原因分析B.变更分析C.防护屏障分析D.树分析 事故调查与案例分析 第 6 页 共 14 页 答案：ABCD6.建议类型有哪些？A.建议旨在减少发生一个指定事故的可能性B.建议为了减少员工暴露C.把“或门”变为“与门”的建议。这些：“与门”建议将会导致比“或门”更低的事故发生频率D.建议旨在消除或减少一个指定的事故的后果答案：ABCD7.建议的等级和层次包括哪些？A.第一层：提出防止发生一个事故直接技术方法B.第二层：关注避免危险C.第三层：改进管理系统，消除根本原因D.第四层：采纳最佳建议答案：ABC8.下列属于 CSB 建议的是（）。A.针对识别出来的齿轮操作旋塞阀进行危害分析和风险评估，采用控制等级的思路制定风险降低策略B.考虑将这些阀门更换为新式设计的阀门，把齿轮箱支架与阀门法兰连接固定，或以其他方式控制潜在风险C.针对后期计划进行升级更换的阀门，制定临时的风险降低方案，控制风险，保护作业人员D.提供书面的操作规程和培训，确保作业人员能够安全地从旋塞阀上拆卸齿轮箱答案：ABCD9.《生产安全事故报告和调查处理条理》第九条规定，单位负责人接到事故现场有关人员报告后，应当于 1 小时内向事故发生地（）报告。A.县级以上人民政府安全生产监督管理部门B.设区的市级人民政府安全生产监督管理部门C.县级以上负有安全生产监督管理职责的有关部门D.设区的市级负有安全生产监督管理职责的有关部门E.省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门答案：AC10.根据《生产安全事故报告和调查处理条理》的规定，事故调查组的职责包括（）。A.查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 事故调查与案例分析 第 7 页 共 14 页 B.认定事故的性质和事故责任C.提出对事故责任者的处理建议D.总结事故教训，提出防范和整改措施E.提交事故调查报告答案：ABCDE11.根据《生产安全事故报告和调查处理条理》的规定，事故调查报告应包括的内容是（）。A.事故发生单位概况B.事故发生经过和事故救援情况C.事故造成的人员伤亡和直接经济损失D.事故发生的原因和事故性质E.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议答案：ABCDE12.防止触电的安全对策措施主要有（）。A.接零、接地保护系统B.漏电保护C.绝缘D.屏护和安全距离E.过流保护答案：ABCD13.事故分为（）。A.未遂事故B.灾难性事故C.伤害事故D.损失事故答案：ABD14.海因里希多米诺骨牌理论中造成事故的直接原因是（）。A.人的不安全行为B.工作环境差C.物的不安全状态D.遗传因素答案：AC 事故调查与案例分析 第 8 页 共 14 页 15.Haddon 矩阵理论将事故分为几个阶段？A.伤害前B.伤害中C.伤害后D.后续处理阶段答案：ABC16.过程危害分析（PHA）执行流程包括准备和计划、（）、建议讨论和汇总、建议的回复、编写PHA 报告、建议的追踪、PHA 报告的沟通。A.危害辨识B.后果分析C.危害分析与风险评估D.建议讨论与汇总答案：ABCD17.物证可以分为以下几类？A.直接证据B.间接证据C.测试证据D.部件证据答案：ACD四、案例分析题1、某音像俱乐部丰营录像放映业务。其用房是 60 年代所建的砖木平房改造后经豪华装修而成。2000 年 3 月 29 日 0 时 30 分，无业人员甲和乙来到该俱乐部录像厅 15 包房看录像。囚感到冷，取来电热器取暖。半小时后，两人离开未关电热器。3 时 01 分左右，15 包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火苗蹿出 15 包房，迅速向 11、13、14、16 等包房和过道蔓延，引发特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭了唯一的一个大门，致使观看录像的人员无法自救逃生，造成死亡 74 人，烧伤 2 人，直接财产损失 19.95 万元的特大火灾事故。请分析事故原因以及应采取的预防措施。答题要点： 事故调查与案例分析 第 9 页 共 14 页