《护理管理学》第二章 我国医疗卫生系统 医院护理组织管理一、护理组织管理概况（一）护理管理系统医院护理管理系统是医院总系统中的一个分系统，其主要职能是实施计划、控制、指导和支持。护理管理系统必须保持全院护理工作的正常运行。护理管理系统一般按医院的规模、任务而有所差异。规定 500 张床以上医院，可设护理副院长、护理部主任；300 张床以上医院应建护理部，设护理部主任；不足 300 张床，但医疗护理、教学科研任务均繁重的专科医院亦设护理部主任；其他 300 张床以下的医院则设总护士长如图 1，图 2。 图 1　300 张床位综合医院护理系统示意图 图 2　500 张床位综合医院护理系统示意图说明：(1)病房中心药房可根据具体工作情况，决定是否配备护士；(2)手术室可由护理部直接领导，也可在外科护士长领导下工作；(3)各科门诊可根据特点及需要设治疗、换药、手术、内窥镜等室，其人员按具体情况配备。（二）护理组织管理体制医院护理工作是由护理部主任、科护士长、护士长三级负责，或由总护士长、护士长二级负责的管理体制。护理部主任对科护士长、护士为直线领导，护理部主任直接领导各科护理工作，建立相对独立的护理工作领导体制，以便更好地发挥护理指挥系统的作用。目前中国医院仍实行科主任负责制，故科室护理人员受科主任与护理部的双重领导。科主任与护理部主任对护理工作的领导要划分清楚，一般说科主任对该科的护理人员负有行政领导与专科业务技术指导的责任；而护理部则应对全院的护理工作实行全面质量管理，负有提高基础护理质量，加强素质养成教育，统一考核技术操作，严格贯彻护理制度，以及经常检查定期讲评的责任。护理部与各科科主任应相互支持，相互协商，形成双重的强有力的领导。二、护理人员的编制问题（一）编设的原则1．定额与定员的关系：按工作任务确定人员编设是组织编设的基本原则之一。它的总公式是：某单位人员编设数＝该单位每日工作总量(小时)/每一名工作人员日工作量(小时)＋机动数这个公式说明了定额是定员的前提和基数，工作任务数额包括整个任务的总量和每一名工作人员可能和 应该完成的工作量。这两种数量的合理确定是正确掌握定额和定员关系的关键。医院的工作任务繁杂，要正确掌握定额与定员的关系，必须从实际出发，重客观依据，重调查研究，重现场查定，进行科学的计算。2．数量与质量的关系：确定人员编设时，在强调保证工作质量为前提的同时，还需注意人员的质量。工作质量表现在护理业务范围的广泛和技术要求的繁简，如运用护理程序，给予病人身心全面的高质量护理，必然要求护理定员数的增加。随着医学科学技术的发展，如 ICU、CCU、器官移植病房……等新建科室的成立，以及各种特殊检查治疗，如介入疗法、透析疗法、TPN 治疗……等的开展，均需护理人员参与，要求护士的定员数也必然增加。人员质量表现在当前必须重视排除在编不在岗及无学历人员从事护理工作的现象，以确保护理人力资源的有效利用，确保护理人员的质量水准。并应有法律依据，使各级管理者有明确的章法可循。人员业务素质高，思想品德好，积极性充分调动，工作效率高，即可相对地节省人力。3．定员与工作条件的关系：建筑条件、设备条件、自然条件等因素，对人员编设有很大影响。建筑布局的合理程度，全院性通信、指挥系统的装备水平，精密仪器及监护设施的多少，后勤设备的机械化、自动化、社会化的程度……等。这些条件对护理人员的人力、时间的消耗影响尤为显著。如供冷、供热设备完善，呼叫系统设施先进，护理单元战线集中，有自动化或半自动化运送装备，均可节省人力与物力。反之，设备陈旧简陋，水电、冷热供应不足，无中心供氧及吸引装置则耗费人力亦大。从发展趋势看，医院的大量后勤保障工作，如清扫卫生、洗涤被服、病人运输以及饮食营养……等，应朝向社会化服务承包发展，亦可减少护理管理上大量人力与精力的消耗。4．定员与现行政策的关系：中国医院现行的人事管理制度、工资制度、病事假制度、产假制度、计划生育假制度、退休劳保制度、在职培训制度、工作时间内的政治和业务学习制度，以及军队内每年的转业制度是根据国家现行政策法令而规定的。这些都是影响人员编设的因素。护理人员中女青年占多数，近年来为了鼓励优生优育，采取了一些对育龄妇女的照顾政策，如延长产假和哺育期，每月增加一天例假休息等，也相对地减少了护理人员的在位工作时间。以上因素在定编时均应考虑到与政策相配套，给予一定的机动数。5．各类人员比例的关系：医院各部门之间，各职类、职种、职级之间相互制约和依赖。各科室和各类人员的任务是在互相衔接、互相协调和互相协作中来完成的。这种情况反映在人员编设上，就是各类人员在编制上的比例关系。如病床与工作人员之比，医生与护士之比，高、中、初级不同层次之比……等，只有按合理的比例进行人员编设，才能保证工作的协调性和稳定状态。当前我国普遍存在医护比例失衡，甚至倒置。据 1990 年统计全国医生与护士数量之比为 1∶0.55，与正常的 1∶2 医护比例有很大差距，因而增加了护理工作的忙乱，质量得不到保证。（二）编制的问题讨论　随着医学科学的发展，医院建筑、装备与管理的现代化，特别是服务内容的充实和提高，现代化医院人员编制比例较高。如西欧与美国病床与工作人员之比在 1∶2.5 左右；日本则在 1∶1.2 左右。床位与护士之比一般为 1∶1 以上。医护比例则在 1∶2～1∶5 之间。中国医院在护理人员编制管理方面，与国外现代化医院的差距很大，总的看目前我国护士的数量和质量与所肩负的任务不相适应，可从以下数字中见差距：美国 1976 年每万人口有护士 67.4 人；日本 34.8 人。而中国 1988 年每万人口有护士 7.6 人。人均拥有护理人员数低于 1965 年的世界平均水平。1990 年统计全国医生与护士数量之比为 1∶0.55，1995 年据北京市对 20 所医院调查医护之比为 1∶0.9。均呈倒置状态。与卫生部编制规定的 1∶2 的医护比例有很大差距。而日本据 1982 年医护之比为 1∶5～6。病床与护士之比，美国 1∶1.6；法车 1∶1.2；日本 1∶0.9～1.2；芬兰 1∶1.2。我国卫生部规定为 1∶0.4，而实际平均仅为 1∶0.296。近年来护士流失现象还有增无减，据对北京地区 20 所医院的调查，1992 年护士调出 188 人，1993 年护士调出 2219 人。1992～1994 年，北京某院共流失护士 95 名，占全院护士总数的 14％。另有材料表明，1992～1993 年 6 月，上海市 17 所医院护士外流 384 人，相当于同期上海市护校毕业生总数的 18.2％。军队所医院则更为突出，据对 6 所医院 578 名护士 3 年流动的调查，调入 105 人，调出（含转业，退休）198 人，每年流动量达 17.5％。缺编导致的超负荷工作，使护士工作以达成硬指标为主（执行医嘱，完成治疗任务），软指标为辅（心身护理）。因而护理质量下降，部分基础护理依靠陪护，使护理水平停留在家庭式的一般照顾，缺少科学性；亦增加了家庭与社会的负担。护士紧张的工作，频繁的夜班致使健康状况令人担忧。据北京某医院调查，因身体不佳而调离护理岗位的占流失总数的 31.5％。由于护士多为中专学历，且对护士只重使用而不注重培养，晋升技术职务难和接受继续教育难的现象亦大大损伤了护士的工作热情和积极性。护理工作劳动强度大，风险责任大，而在市场经济形势下对护理技术价值在护理收费及护士的劳务报酬中却没有得到体现，如一级护理24 小时监护，从治疗到预防并发症，大量而细致的劳动量却不收任何费用。近几年来，军队医院实行对社会有偿服务，护理工作量加重，合同护士的进入，无论是专业理论水平、技术操作能力，还是工作责任心上都存在不少问题，对确保护理质量产生不利影响。与现代化护理管理和与国际接轨的要求差距更远。综上所述的有关护理人员的编设情况要解决全国、全军医院护理人员编设不足，严重影响医护质量这一突出问题，应引起各级政府有关部门的高度重视，转变观念，即须从国民劳动力分配比例这一总体出发，作国策性的改变，在此前提下，医院应考虑从以下方面，深化改革：①扩大护理部在人事管理上的自主权；②各科室护士编制应根据工作任务定员；③从政策上制订考核制，提高对护理人员素质的要求；④实行约聘制，真正实行优胜劣汰。对文职干部应体现“可保留骨干”的优越性，改变目前每年大批将中年骨干转业的现状。