抗肿瘤化学药的研究进展摘要：目的：构建基于合理用药软件系统的用药管理体系，探讨合理用药软件系统在促进抗肿瘤药物合理用药中的作用。方法：药师依托合理用药软件系统，持续完善抗肿瘤相关药物知识库和运行规则，结合事前干预、事中审方、事后点评为一体的方式，促进抗肿瘤药物合理使用。通过对比分析合理用药软件系统实施前后抗肿瘤药物用药情况，考察其在促进抗肿瘤药物合理使用中的作用。结果：抗肿瘤药物相关医嘱抽样点评合格率由 75.42%提升至 94.58%，用法用量、配伍、相互作用、重复用药等问题均明显改善。运行稳定后，事前干预和事中审方发现的不合理医嘱数量均有所下降。结论：药师基于合理用药软件系统对抗肿瘤药物进行合理用药管理，提高了管理效率，促进了抗肿瘤药物合理使用。关键词：事前干预；抗肿瘤药物；事后点评抗肿瘤药物治疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一，虽然药物治疗效果明显，但目前抗肿瘤药物在使用中存在诸多不合理现象[1]。近年来，国家相继出台了多项文件，如 2020 年 12 月国家卫健委印发的《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，指出医疗机构应开展抗肿瘤药物应用的监测与合理性评价。因抗肿瘤药物品种多样、方案繁多、应用广泛，传统点评存在人力不足、点评标准不统一、滞后性等问题，管理效果有待提高[2,3]。合理用药软件系统可以在一定程度上克服以上问题，通过软件和人工双审核，提高处方合格率[4,5]。宁波大学医学院附属医院于 2020 年7 月在前期抗肿瘤药物专项点评基础上，借助“逸曜合理用药管理系统”，完善抗肿瘤药物数据 库，构建了基于该系统的事前干预、事中审方、事后点评一体的用药管理体系，提高了抗肿瘤药物用药合理性。笔者拟将我院基于合理用药软件系统的抗肿瘤药物的管理经验进行阶段性总结，对医嘱问题、医嘱合格率等进行回顾性分析，为促进抗肿瘤药物合理应用提供参考。一、资料与方法我院构建了基于合理用药软件系统的用药管理体系，依托该系统持续完善抗肿瘤相关药品知识库、用药和审方规则，集事前实施干预、事中互动审方和事后点评分析为一体实施合理用药管理。在事前干预阶段，根据预设的用药规则，系统自动拦截不合理医嘱；在事中审方阶段，依托审方系统，药师人工审方，实时干预不合理医嘱；在事后点评阶段，药师点评发现用药问题；之后根据审方和点评结果，结合循证证据和临床实际，与临床进行沟通后，形成新的用药规则，进一步完善合理用药系统，以此形成闭环管理。具体工作流程如图 1 所示。图 1 用药管理体系工作流程（一）事前干预事前干预的核心是合理用药软件系统的规则设置，医嘱开具后进入软件系统进行预判，并根 据结果进行干预。我院根据风险等级的不同，对抗肿瘤药物及其辅助用药主要设置 3 个级别：较小风险的问题（4 级），系统给予用药提醒；需谨慎使用的问题（5 级）如超剂量、超疗程，系统提醒并返回修改；高风险问题（8 级），如存在绝对禁忌症，使用后可能出现危及生命的严重后果的，系统强制拦截，必须修改。结合我院用药实际，我们主要从用法用量、相互作用、重复用药等方面设置规则，举例说明如下。1.用法用量规则：抗肿瘤药物用量需根据肿瘤类型、患者情况等个体化给药，故用量的规则以设置极量为主，包括单次极量和日极量。设置极量时需具体情况具体分析，比如按照体表面积计算用量的药物，我们综合说明书和文献确定每平米最大剂量值，设置极量时体表面积取值一般为 2.5 m2。给药频次设置中，如帕洛诺司琼注射液为长效制剂，增加剂量或多次重复给药的有效性是否优于单次给药并不明确，且可能造成蓄积，故给药频率规则设置为大于 2 日 1 次。2.配伍规则：溶媒品种、溶媒量和配制浓度可能会影响药物的稳定性或给药速度等，故铂类的溶媒种类、依托泊苷的配制浓度等严格按照说明书设置。3.相互作用规则：抗肿瘤药物及其辅助用药存在相互作用的情况较多，结合实际选取较有临床意义的进行设置。如福沙匹坦、阿瑞匹坦与地塞米松联用时，会使地塞米松血药浓度显著升高 ，故建议联用时地塞米松减半给药。规则设置为一旦福沙吡坦或阿瑞匹坦与地塞米松（包括紫杉醇 、培美曲塞等预处理用）联用，即提示“两者存在相互作用，地塞米松剂量需减半使用”。4.重复用药规则：抗肿瘤治疗辅助用药的重复用药问题较为多见。比如 2 种 5-羟色胺 3 受体拮抗剂药物联用、2 种功能主治相似或相近的抗肿瘤中成药联用等。规则设置为已经开具其中一 种的情况下，开具另外一种存在重复用药的药品时，即提醒医生修改医嘱。（二）事中审方事前干预后，医嘱根据审核方案进入审方系统。药师进行人工审方：判断为不合理医嘱的，提请修改；当修改建议被拒绝时，须经医生再次签字确认才能通过。药师审方发现的问题主要集中在超说明书用药、用法用量、预处理不规范及给药时机不适宜等，还有部分未设置强制拦截（8级）的相互作用、配伍等，举例说明如下。1.用法用量问题：因抗肿瘤药物剂量个体化差异较大，人工审方如果发现剂量明显偏高或明显偏低（如综合患者情况后剂量低于目标剂量的 2/3），药师提出建议，医生可以根据实际情况修改医嘱或双签名通过。2.预处理不规范：多种抗肿瘤药物用药时需进行预处理。审方中发现的问题有：顺铂按标准剂量化疗，但未充分水化；培美曲塞化疗期间漏打维生素 B12 注射液等。3.给药时机不适宜：给药时机问题主要有重组人粒细胞刺激因子类药物与化疗同时使用，因刺激分化的粒细胞可能快速被化疗药物杀伤，故该类药物建议至少在化疗 24 h 后使用。（三）事后点评事后依托合理用药软件系统进行点评，点评中更注重整个化疗周期的考量、个体化治疗和化疗后不良反应处理等。比如患者既往有化疗导致的严重不良反应，可能需要调整方案。再如因预防呕吐方案强度不足，患者用含铂类方案化疗后出现频繁呕吐等。（四）结果确认 2020 年 7-12 月是抗肿瘤药物强化管理期，在此期间规则调整和人工审方力度较大，此后进入稳定运行期。对比分析我院采用该软件系统前（2020 年 1-3 月）后（2021 年 1-3 月）的抗肿瘤药物使用合理性数据，并对比强化管理期（2020 年 7-12 月）和稳定运行期（2021 年 1-3 月）事前干预和事中审方数据，对用药管理体系运行结果进行确认。应用 SPSS 19.0 统计软件对合理用药软件系统实施前后的抗肿瘤药物合格医嘱数据进行卡方检验，P<0.05 差异有显著性意义。二、结果（一）合理用药软件系统应用前后抗肿瘤药物医嘱合格率比较分别用合理用药软件系统随机抽取实施管理前后抗肿瘤药物相关病历 240 份，抗肿瘤药物医嘱合格率由 75.42%提升至 94.58%（P<0.05）。该软件系统应用前，预防呕吐、预处理、处理不良反应用药等辅助治疗的用药问题突出，出现频次 69 次，占 83.13%。系统应用后改进最明显的为重复用药和配伍问题（含溶媒选择、最终浓度、配伍禁忌）未再出现，用法用量（含用量、频次 、给药途径等）、相互作用也得到明显改善，详见表 1。表 1 采 用 系 统 前 后 抗 肿 瘤 药 物 不 合 格 医 嘱 类 型 对 比 [n(%)] （二）强化管理期和稳定运行期问题医嘱干预情况比较强化管理期平均每月事前干预发现问题医嘱 238 条，事中审方要求修改医嘱 131 条，成功修改 118 条，占 90.07%。稳定运行期平均每月事前干预发现问题医嘱 69 条，事中审方要求修改医嘱 35 条，成功修改 31 条，占 88.57%。可见，事前干预和事中审方发现的不合理医嘱数量均有下降。强化管理期平均每月事前干预和事中审方发现的问题医嘱类型分布见表 2，用法用量不适宜的占比均较高，相互作用、配伍问题次之。表 2 事 前 干 预 和 事 中 审 方 发 现 问 题 医 嘱 类 型 分 析 [n(%)] 三、讨论（一）抗肿瘤药物不合理用药改进情况从改进效果看，通过构建基于合理用药软件系统的用药管理体系，事前干预和事中审方的问题医嘱数量均下降，事后点评的合格率上升，抗肿瘤药物合理使用情况得到明显改善。综合改进和拦截情况，问题医嘱中配伍问题、重复用药等可以通过软件系统设置强制拦截的问题基本解决 ，给药时机、用量等人工审方为主的医嘱仍存在少量不合理现象。可见，通过软件系统固化的规则 ，更有利于用药改进。（二）事前干预、事中审方和事后点评 3 种方式优势互补抗肿瘤药物传统点评存在标准不统一、滞后性等问题[2,3]，全人工审方又有人力不足、对药师能力要求过高等问题。基于合理用药软件系统的事前干预、事中审方和事后点评 3 种方式，可以实现优势互补[6,7]。软件系统有强大的知识库，可以分析用法用量、联合用药、相互作用等，弥补了药师知识量有限的不足，减轻了药师的工作强度。利用软件系统进行初审，用药规则分级 管理，克服医嘱信息碎片化、人力难以应对等传统审方的短板，提高了审方效率和准确率[7]。软件系统初审后，药师人工审核，又能减少系统审核的“假阳性”率，并可以通过软件系统与医生沟通，了解临床实际，体现管理的科学性。事后点评能对医嘱进行全面考量，并发现“假阴性”的规则，利于进一步完善规则。事前干预、事中审方和事后点评 3 种方式结合的闭环管理，有助于提高药师的工作效率，提升医嘱审核的科学性和准确性。（三）存在的问题和局限性合理用药软件系统在促进抗肿瘤药物的合理应用中作用明显，但仍存在一定的局限性。首先，系统规则的设置与运行有一定局限。比如系统对字段识别比较机械，灵活或多变的规则难以设置 。再有软件系统拦截的不合理处方会出现的“ 假阳性”“ 假阴性” 现象[8]，或者拦截处方的警示内容与患者情况不符，导致医师不重视警示内容甚至有抵触情绪。针对以上问题，可以成立专门团队从事规则整理及维护，保障规则准确和及时更新。其次，因审方时间和药师能力有限，审方后仍有不合理医嘱。需要加强审方药师队伍建设，保障人力，提升能力，提高审核质量。合理用药软件系统为我院构建事前干预、事中审方、事后点评三位一体的合理用药管理体系提供了重要支撑，强化了药师在用药管理中的作用，有利于促进临床用药更加安 全、合理，值得进一步推广应用。参考文献：[1]《中国合理用药探索》杂志投稿流程[J]. 中国合理用药探索. 2020(07)[2]药师在临床合理用药中的作用[J]. 罗永康. 中医药管理杂志. 2019(16) [3]《中国合理用药探索》杂志投稿流程[J]. 中国合理用药探索. 2020(08)