第七节　生命质量评价　　基本概念　　生命质量　　生命质量（QOL），又称为生活质量，由美国经济学家在 20 世纪 50 年代提出。社会学意义上的QOL 可分为宏观、微观两个层次。　　宏观层次研究人口群体的生活质量，微观层次研究个体和家庭的生活质量。20 世纪 70 年代末，医学领域广泛开展了生命质量研究，探索疾病及治疗对生命质量的影响，形成了健康相关生命质量（HRQOL）的范畴。　 　　生命质量的构成　　对于生命质量的不同理解导致了生命质量构成的差异。WHO 的生命质量测定包括生理状况、心理状况、独立性、社会关系、环境、宗教信仰与精神寄托 6 个领域。　　尽管目前对生命质量的构成尚未达成共识，但绝大多数研究者认同 HRQOL 的测定包括：生理问题 （症状，疼痛）、功能（活动）、家庭良好适应、精神、治疗满意度、对未来的取向、性及亲密行为 、 社会功能、职业功能。　　评价内容及工具　　评价内容　　健康相关生命质量评价内容　　 　　1. 生理状态 　　反映个人体能和活动能力的状态，通常包括活动受限、社会角色受限和体力适度等三方面的内容。　　（ 1 ）活动受限：包括三个层次：躯体活动受限 ，如屈体、弯腰、行走困难等；迁移受限，如卧床、不能驱车、不能利用交通工具等；自我照顾能力下降，如不能自行梳洗、穿衣和进食等。通常所说的基本日常生活活动能力是指穿衣、进食、洗澡、上厕所、室内走动等五项指标，这些也是康复评价最常用的指标。　　 　　（ 2 ）社会角色受限 ：人的社会角色表现为担当一定的社会身份、承担相应的社会义务、执行相应的社会功能。健康问题常引起角色功能受限，包括主要角色活动的种类和数量受限、角色紧张和角色冲突等。角色功能受限不仅反映患者的生理状态，而且还受心理状态和社会生活状态的影响，是反映患者生命质量的一个综合性指标。　　（ 3 ）体力适度：主要指个人在日常活动中所表现出的疲劳感、无力和虚弱感。 体力适度是一个相对概念，不同的社会角色在日常活动中所支付的体力是不同的，因此病中或病后所表现出的体力适度也是不同的。　　 　　2. 心理状态 所有的疾病都会给患者带来不同程度的心理变化，主要是情绪和意识变化。　　（ 1 ）情绪反应 ：情绪是指个体感知外界事物后所产生的一种体验，包括正向体验如愉快、兴奋、满足和自豪等，以及负向体验如恐惧、抑郁、焦虑和紧张等。情绪反应是生命质量测量中最敏感的部分，不仅直接受疾病和治疗措施的影响，患者的生理状态和社会功能状态的变化，也会间接地从情绪反应中表现出来。　 　　（ 2 ）认知功能 ：包括时间与地点的定向、理解力、抽象思维、注意力、记忆力以及解决问题的能力等，反映的是个人完成各种活动所需要的基本能力。由于认知功能的改变是渐进的，因此认知功能 在生命质量测量中不是一个敏感指标，是否纳入生命质量测量内容要依研究目的和对象而定。　　　　3. 社会功能状态 包含两个不同的概念：社会交往和社会资源。根据社会交往的深度，可分为三个层次：　　一是社会融合，指个人属于一个或几个高度紧密的社会组织，并以成员的身份参与活动；　　二是社会接触，指人际交往和社区参与，如亲友交往和参加集体活动等；　　三是亲密关系，指个人关系网中最具亲密感和信任感的关系，如夫妻关系。　　社会资源不能被直接观察，只能由个体来判断并通过直接询问个体来进行测量。社会资源的测量代表了个体对其人际关系充足度的评判，包括与能够倾听私人问题并提供实质性帮助和陪伴的亲友的联系。　　　　4. 主观判断与满意度 　　（ 1 ）自身健康和生活判断 ：指个人对其健康状态、生活状况的自我评判，是生命质量的综合性指标。这类指标在生命质量评价中非常重要，它反映在疾病和治疗的影响下，患者生命质量的总变化，同时也反映患者对未来生活的期望与选择。由于指标是建立在自我意识的基础上，影响因素很多，在实际情况下常常不很敏感。　　（ 2 ）满意度与幸福感 ：二者同属于当个人需求得到满足时的良好情绪反应。满意度是对待事件的满意程度，是人的有意识的判断。幸福感是对全部生活的综合感觉状态，产生自发的精神愉快和活力感。在生命质量评价中，满意度用来测定患者的需求满足程度，幸福感用来测定患者整个生命质量水平。　　测评工具　　按照不同的目的和内容，生命质量的测定可有不同的方法，常见的有访谈法、观察法、主观报告法、症状定式检查法、标准化的量表评价法。这些测定方法是在生命质量研究的发展过程中使用过的，测定的层次和侧重点不同，适用条件也不相同，标准化量表测定是主流。　　1.常用的评价量表　　良好适应状态指数（QWB），36 条目简明健康量表（SF-36），欧洲生存质量测定量表（EQ-5D），癌症患者生活质量功能指数量表（FILC）、癌症治疗功能评价系统（FACT），世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL），癌症患者生命质量测定量表（EORTC QLQ）系列等。　　2.选择或建立量表 生命质量评价所用的主要工具，即量表，主要来自两种途径：一是利用现成的量表，二是重新制定新的量表。一般说来，针对某一研究的需要，如果存在适宜的外文量表，应 将引进外文量表作为首选，这样，研究成果便能和国际同类研究进行比较。　　根据不同的测定对象和目的，生命质量测定量表的构成略有不同，一般包括条目、维度、领域和总量表四个层次。条目是量表最基本的构成元素，所有备选的有关条目的集合称为条目池；维度由若干反映同一特征的条目构成；领域指生命质量中一个较大的功能部分，由若干密切相关的维度构成，如生理领域、心理领域等。若干领域构成一个完整的量表。　　（1）选择量表　　量表的选择应考虑以下因素：　　1 ）设计者的测量主题和测量目的。 　　2 ）评价的层次 ：有的生命质量量表测量的是生命质量的综合值，如良好适应状态指数（QWB），主要用于卫生经济学评价；还有一些生命质量量表仅仅测量生命质量的一个方面，如日常生活自理能力、疼痛等。　　3 ）通用型工具与特异型工具 ：通用型工具主要反映人们生命质量中共同的特性，用于描述一般人群的生命质量状况和不同人群的生命质量的差异。相反，特异型工具包含很多与人群特征或疾病密切相关的内容，用于测量特定人群的生命质量状况。　　4 ）量表的特性：信度、效度和反应度是评价量表质量的基本指标。 量表特性的全面考评还包括对量表的应答负担、调查方式和文化适应性进行分析比较。信度和效度等特性随着样本的不同而不同，研究人群发生变化，需要重新评价。　　5 ）内容的文化适应性 ：将西方的量表应用于中国不失为一条捷径，但由于文化差异，不能将量表直接翻译过来就使用，而要进行适当的改造，使之成为适合中国文化背景的新的量表，并经过预试和性能测试后才能使用（即汉化）。即便是自行开发的量表，如果应用于不同的亚文化人群，也要考虑文化适应性问题。　　（2）建立新的量表：生命质量量表的制定是一个复杂的系统工程，包括从测定概念的确立及操作化定义、条目的形成及筛选、量表的考评及修订等一系列过程中涉及的各种方法。　　基本步骤：　　①明确研究对象及目的；　　②建立研究工作组；　　③测定概念的定义及分解；　　④提出量表条目形成条目池；　　⑤确定条目的形式及回答选项；　　⑥条目分析及筛选；　　⑦量表的量分方法；　　⑧预试与修改；　　⑨量表性能评价。　　应用　　人群健康状况的评定　　一些通用性的生命质量测定量表并不针对某一种疾病患者，测评的目的在于了解一般人群的综合健康状况，或者作为一种综合的社会经济和医疗卫生指标比较不同国家、不同地区、不同民族人群的生命质量和发展水平及对其影响因素的研究。　　疾病负担的评估　　鉴于慢性病病程长、较难治愈，很难用延长生存时间、提高治愈率来评价。肿瘤与慢性病患者的生命质量测评是医学领域 HRQOL 研究的主流。　　卫生服务效果的评价　　传统的健康状况指标如死亡率、期望寿命等曾是评价卫生服务效果的主要指标。近年来，除了传统意义上的医学终点，不同疗法或干预措施对于患者功能和良好适应的影响，正在越来越多地得到评价。越来越多的临床试验使用 SF-36 量表评价健康结果。　　卫生服务方案的选择　　长期以来，有关药物或治疗方法的选择都以医生的专业知识和经验判断为基础。HRQOL 可帮助医生判断具体治疗方案或预防康复措施的实施与否，会对患者今后的生活产生多大的影响。通过测定与评 价患者在不同疗法或措施中的生命质量，为治疗和预防康复措施的比较与选择提供新的参考依据。　　卫生资源配置与利用的决策　　卫生决策的重要任务是选择重点投资目标。要做到合理优化地分配卫生资源，就需要确定什么地方需要卫生资源，哪一项投资产生的效果最好。成本 - 效果分析是配置卫生资源的基本依据。 传统的成本-效果分析效果指标往往比较单一、局限，如生存年数、死亡率、患病率等，不能综合反映卫生服务对人群健康的影响。　　生命质量评价为完善成本-效果分析提供了有效的途径。近年来，许多研究采用生命质量效用值和质量调整生存年等作为效果指标，将成本-效果分析又推进了一步，通常称之为成本 - 效用分析 。对卫生部门来说，最大的效益就是给人群带来更多的生存年数和更好的生存质量。　　1. 质量调整生存年 　在传统寿命计算方法中，有一个不合理的地方，就是把健康人的生存时间和患者的生存时间等同看待。长期失能或卧床的患者，其生命质量是不完善的，应该从他的生存时间中扣除不完善部分，由此获得健康生存时间。生命质量评价提供了衡量生存时间质量的方法，如质量调整生存年（QALY）的计算综合反映了个体或人群的生命质量和生存数量。　　2. 效果评价 　医疗干预的效果评价，通过接受某治疗和未接受该治疗的患者作配对研究（如比较临终关怀疗效来决策护理医院建设），便可比较相同生存时间内的生命质量的差异，其差值便是治疗带来的效果。　　3. 成本 - 效用评价 　单凭效果评价不足以构成决策的依据，决策还需考虑单位成本所带来的效果。目前，西方医学界用每拯救一个质量调整生存年所需要的费用（成本）作为成本／效用指标（即 COST／QALY）。相同成本产生最大的 QALYs 或同一 QALY 对应的最小成本就是医疗卫生决策的原则。 　　健康影响因素与防治重点的选择　　作为一个健康与生活水平的综合指标，提高生命质量正在成为医学或社会发展的目标。对生命质量影响因素的探讨有利于找出防治重点，从而促进整个人群健康水平的提高。　　【例题】在生命质量评价中，“角色功能受限”反映病人的　　A.生理状态　　B.心理状态　　C.社会功能状态　　D.主观判断与满意度　　E.生理、心理、社会功能状态『正确答案』E『答案解析』在生命质量评价中，“角色功能受限”反映病人的生理、心理、社会功能状态。　　【例题】下列不属于健康相关生命质量评价内容的是　　A.生理状态　　B.重视病人生存时间　　C.心理状态　　D.社会功能状态　　E.主观判断与满意度『正确答案』B『答案解析』重视病人生存时间不是健康相关生命质量的评价内容。　　【例题】生命质量评价内容一般不包括　　A.个人执行角色的能力　　B.个人心理功能状态　　C.个人所处的家庭规模大小　　D.个人健康状态　　E.个人的主观感受『正确答案』C『答案解析』个人所处的家庭规模大小不是生命质量评价的内容。　　【例题】下列何种测评是医学领域 HRQOL 研究的主流 　　A.肿瘤与慢性病患者的生命质量测评　　B.一般人群的综合健康测评　　C.卫生资源的配置测评　　D.卫生服务方案的综合测评　　E.卫生服务效果的指标测评『正确答案』A『答案解析』肿瘤与慢性病患者的生命质量测评是医学领域 HRQOL 研究的主流。