西交《护理教育学》 第八章 临床护理教学 PBL 教学法在护理临床教学中的应用现状PBL(problem —based learning)即以问题为基础的学习，1969 年由美国神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学创立。2O 世纪 8O 年代，PBL 模式在北美得到了较快发展。1997 年，香港大学医学院正式开始实施此新教学法。20 世纪 90 年代，PBL 在护理教育中得到了尝试，而临床护理教学是理论联系实际的桥梁，是护理专业教学的重要环节就 PBL 教学法在我国临床护理教学中的应用现状做一综述。1 临床护理教学临床护理教学是帮助学生将以往学到的基础理论知识与有关诊断治疗及护理病人的操作相结合，并获得进入卫生保健系统所必须具备的专业技能、态度和行为。其功能在于为学生提供真实的经历，从而形成学生自己的专业价值观和具有独特风格的临床工作方式。临床护理教学采用 PBL 的优势：① 能力培养。传统的教学方法重知识传授，轻能力培养，但在临床工作中，遇到的情况是不确定的、复杂的，这就需要学生自己去分析问题，寻求知识来解决问题，而 PBL 教学法打破以往教学模式，以学生为中心，以提出问题一解决问题为核心思想，培养学生临床核心能力。② 条件成熟。最初 PBL 教学法是通过临床案例问题的解决来学习基础医学理论知识，而在临床护理阶段，基础理论课程已经学过，自身的已有知识更加完备，学生更能很好地发现问题、解决问题。③ 注重实践临床护理是一门实践性很强的学科，护生通过对临床技能操作和相关知识的查询、分析、引证及讨论，把理论与实际应用相结合，使护生对所学过的知识有更深人的理解，并从中获得更多的新知识、新理论。把所获得的新知识、新理论运用于临床实践，从而达到学以致用、活学活用的目的，既缩短了课堂学习与现实的差距，又拓展了思路。④ 学科界限。在临床中运用各学科理论知识，PBL 要求打破学科界限，综合各学科信息，以问题为线索，在解决问题的过程中掌握更多更新的知识。⑤ 团队精神。临床护士是以协作的团队进行工作的，更适应团队合作而 PBL 教学法是以小组为单位，查找信息、参与讨论。⑥符合临床护士的学习特点。临床护士均已成人，成年人的学习特点是：成人是主动的学习者，自主性强，能够自我指导；成人通常为了学习而来；成人有丰富的实践经验；成人希望参与。当成年人积极参与学习过程时，学习最有效；成年人通过互相学习比从老师那里学到的更多 。PBL 教学模式比较适合成人学习的特点，是一种可资我国成人培训的有效方式，更适合于临床护士。2 PBL 介绍直译为“以问题为基础的学习”，这种教学模式是让学生围绕着解决一些结构不良的、真实的问题而进行的一种有针对性、实践性(不仅要动脑，还要动手)的学习。与其他教学相比，教师是围绕着一个完整的问题设计安排课程，学生作为主体去学习与问题相关的隐含于问题背后的科学知识。在复杂的情境中为解决问题而努力，培养自学能力。经典 PBL 是一种导师制的小组教学形式，取消了班级形式，由 6 名或 7 名学生组成学习小组，每组配备 1 名导师，实行导师制。由于目前我国护理师资力量缺乏，临床护理师资更为匮乏，教学体制和教学资源的限制，经典 PBL 在中国难以实施，所以在临床护理教学中多采用非经典 PBL，即基本上仍以班级为形式，以学科为界限编制课程，由 1 名任课教师组织学生进行班内小组讨论而非导师制教学。3 研究目的PBL 教学法在世界范围内得到了广泛应用，从医学扩展到其他学科的教学，其教学效果得到了广泛的认可：① 可以激发学生自发学习动机和效果；② 培养学生评判思维能力及自学能力；③ 提高了人际交往及协作能力；④真正树立起终身学习的习惯和方法。护理作为临床的分支，在临床护理教学中运用 PBL 有其独特优势，因此护理教育者们在临床上尝试此方法，并取得些成果，同时也存在一些不足和问题。4 应用概况严谨的科研设计对能否获得有价值的科研结果是十分重要的，同时与科研论文的质量也密切相关。临床护理教育者在采用 PBL 教学时，研究对象大多为见习、实习护生，教学过程基本采用问题自学讨论过程；效果评价采用开、闭卷理论考核和学生的主观认识。4．1 研究对象 大、中专的见习、实习护生，本科的实习护生，临床护士。研究课程包括护理查房、临床护理病历、临床带教。 4．2 前期准备对实验组全体护生进行约一课时的 PBL 理论知识培训和 30 min 的 PBL 实施操作方法培训，使护生对 PBL 的实施方法有充分了解和必要的心理准备，为 PBL 课程的顺利进行打下扎实基础。为了 PBL 顺利实施，基于国内大多数医学院校尚未整体开展 PBL 教学，绝大多数护生不了解 PBI。教学法，所以研究者有必要对实验组进行 PBL理论知识培训；而且李星等口 对首次接触 PBL 教学的学生，教师们会在讲义首页告知学生什么是 PBI ，学生们应做的准备，如何积极参与 PBL；还应看到课前的预渎为课堂进行 PBL 讨论做了很好的理论铺垫，也大大节约了时间，使讨论可以进行得更加充分，学生在有知识准备的前提下，讨论的积极性也大为增强，PBL 教学可显著得以提高。如果研究对象为见习生或实习生，对临床工作比较陌生，研究者有必要对研究对象讲授有关临床护理。4．3 实施过程 一些研究者采用了“自学一案例引导一小组讨论一教师小结”的形式；一些研究者采用“提出问题一自学(收集资料、思考学习)一讨论一教师总结(反思)”；另有对见习生则采用“课前预习一见习安排一小组讨论” 。可以看出，“自学”被安排在不同的阶段，前者把“自学”作为前提，课堂时间安排更加紧凑，后者更加符合 PBL 思想，在“问题”之后去学习，把知识运用在真实的情景中，而且学习的方向和目标更明确。4．4 效果评价在目前缺少有效评价体系的情况下，部分研究者采用了理论考核+ 调查问卷的方法；部分研究者只采用主观调查问题形式；余咏等 l2 采用的是开卷答题形式；另有部分研究者还采用了技能操作考核。通过短期的 PBL 教学，实验组的研究对象的理论知识是否与对照组相比存在差别尚存争议。主观调查结果均表示欢迎 PBL 教学，认为各方面能力有提高。开卷答题形式有利于评价学生运用知识解决问题的能力和评判性思维。PBL 培养学生的综合素质，但目前尚缺乏行之有效的评价综合素质的考核方式，是值得大家继续探讨之处。5 PBI 教学法对学生的影响PBL 优势得到了大家一致认可，对学生临床核心能力、临床护理能力、综合素质、师生关系等方面均有提高。5．1 临床核心能力 包括自主学习能力、评判性思维能力、人际沟通能力、合作能力。PBI 教学法注重启发式和讨论式教学，以“教”为重点转移到以“学”为重点，在护生遇到问题、意识到自己知识不足时，学习的愿望会更强烈，激发了学习兴趣，提高了学习的主动性。在这种自主学习的氛围中，护生的自学潜能得到激发和锻炼，逐渐成为独立自主的思考者和学习者。评判性思维是抽象的、概念性很强的复杂技能，不可能按照常规的课堂教学方法进行传授，而需要采用让学生主动参与、亲自实践的教学方法。护生的临床思维和评判性思维能力正是在解决复杂而实际的问题过程中不断发展起来的。PBL 教学法对临床问题设疑、质疑、解疑，为护生提供了一个广阔、深邃的思维空间，促进临床思维与评判性思维方式和能力的发展。同时，PBL 临床教学方法要求放手让护生独立接触病人，以小组合作与讨论的形式共同分析和解决病人的问题，师生之间、护生之间、护患之间的沟通合作机会增多，护生逐步学会与人沟通合作的技巧。5．2 临床护理能力PBL 教学法突破了传统的教学模式和陈旧的教育思想，使护生成为护理活动的主要实践者、知识与技术的探究者，打破了所学不为所用的僵局，使其处于发现问题～认识问题一解决问题的良性循环。在讨论和实践的过程中，护生大量的原有知识被激活并获得应用的机会，培养了临床护理能力。5．3 综合素质培养PBL 代表了一种新的教育理念，以“问题”为单元，打破了“学科”界线，是具有综合性及更大灵活性的教学方式，是融提高教学质量与医学生素质教育于一体的极其有效的途径，是实行 KAQ(知识、能力、素质并重)培养模式的有效方法。5．4 有助于培养学生循证护理能力 以学生为中心、以问题为基础、以小组讨论为方式的 PBI 教学法则满足了锻炼学生循证护理技能的要求。PBI的目标重在学习者的知识构建、思维能力的发展和学习的有效合作，其核心内容是临床问题的解决，在学习过程中，学生的评判性思维、学习自主性及解决实际问题能力得到较充分的锻炼。而循证护理实践是以提出循证问题、查寻实证、评价实证、应用实证、解决问题为主线，最终落脚点是实际问题的解决，在此过程中，PBI 教学法的优势得到了充分发挥5．5 师生关系和其他教师与学生互动促进教学相长，密切师生关系；促进带教老师的自我完善；较少使用记忆，提高了对所学知识的理解和记忆；教学情境更加生动和深刻。 6 小结为适应本国国情，PBI 教学法在临床护理教学中特采用非经典形式。PBI 教学法在临床护理教学中取得了一定的成绩，但应注意以下方面：部分学生不适应 PBL 教学模式，更习惯于传统的教学形式，因此，以后的研究应该让学生提前接受 PBI 教学，给予学生足够的学习时间以适应 PBL 方法。在教师提出问题阶段，PBI 强调，问题的难易适度和问题的涉及范围，所以，带教老师可以利用临床优势，问题由各不同科室教学人员共同提出，问题提出后，应尊重每一位学生的兴趣和爱好，自由选择，自由学习。临床工作十分繁忙，学生在科室实习尚有其他临床实践学习任务要完成，特别强调，在护生寻求答案解决问题的过程中，应给予学生充分的学习时间。教师容易忽视对这一阶段的引导，不仅要保证必要的硬件设备，还要加强方法的引导，鼓励学生增强信心 部分自律性差的学生得不到良好的教学机会，学习动力不足，教师要起到监督、指导作用，充分考虑到学生的不同特点，帮助学生认识自己和挖掘潜能，鼓励这部分学生积极参与。评价体系尚不完备。临床上多采用传统教学方法的评价体系，而 PBL 不同于传统的教学方法，所以用传统教学方法的评价体系不够科学合理。PBL 结果的评估一直受到传统考试体制的限制，在大部分医学院校中，教师认为考试需要对实际知识回忆，并且通过多选题形式显示出来。诺曼和斯密特等人仍然对使用传统结果的方法来评价 PBL 的有效性表示怀疑。可见，国内外对 PBI 的效果一直缺乏有效、且一致的评估方法。由于 PBL 的效果如何取决于教师和学生双方的合作，任何一方的消极都会影响 PBI 的效果，所以，建议采用双向评估法。同时，有待于逐步建立定量和定性相结合的科学评估体系。香港大学医学院的评价由两部分组成：考试成绩，平时讨论学习的评比，此部分占期末总成绩的 8O 这也是值得借鉴的。教学开始时，学生和导师有必要自我介绍，实习护生轮转科室，之前并不了解导师，学生之间因来自不同学校或班级也不熟悉。而通过介绍有助于大家明确自我作用和合作分工，以扬长避短互相补充。7 展望PBL 方法教学得到了同学的认可，在临床护理教育中取得了一定的成效。现阶段 PBL 教学，更新师生观念，推动角色转化是提高 PBL 实效的前提。老师首先要转变护生观念，使其在探究和感悟中掌握学习方法，不断提高对知识的获取及应用能力。因目前没有统一的 PBL 教程，以教学大纲为依据，精心设计 PBL 方案对教育者提出了挑战。另外，PBL 教学方法应用于临床护理教学与传统教学方法相结合，其尝试较少，有待于进一步研究。