用循证医学来指导临床合理用药目录一 循证医学..................................................................................................................21.1 循证医学的概念..............................................................................................21.2 循证医学的临床实践......................................................................................2二 临床合理用药的重要性..........................................................................................22.1 国外临床用药现状..........................................................................................22.2 我国临床用药现状..........................................................................................2三. 循证医学在指导临床合理用药..............................................................................23.1 确定最佳治疗方案.........................................................................................23.2 科学进行药物评价.........................................................................................23.3 确保给药方案合理.........................................................................................23.4 选择最佳治疗药物.........................................................................................23.5 制定最效药疗方案.........................................................................................2四.结语...........................................................................................................................2五.参考文献...................................................................................................................2 理,2018,25(04):99-104.[8]郝晓娜,孙俊杰,李玉云.案例教学法结合循证医学思维在核医学理论教学中的应用[J].赣南医学院学报,2018,38(07):727-729.[9]聂双丽,朱瑞华,季海英.循证医学模式在中医内科临床教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(14):1-3.[10],武志远,何电,陶丽新,张玲.循证医学课程基础和临床联合教学模式建设[J].基础医学教育,2018,20(06):455-457. 摘要进入 21 纪以来，随着医学科学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，人们逐渐认识到传统医学模式的弊端，特别是传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。这种实践的结果使一些真正有效的疗法因不被公众所了解而长期未被临床应用；一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛使用。近几年国际医学界兴起了一种崭新的医学模式循证医学(Evidence-based Medicine，EBM),它被应用于评价某种治疗方案与药物的防治效果,它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的转变,使得临床医学及传统的经验医学向求证医学转变。本文对循证医学对临床医学、临床药学的要求以及如何结合循证医学理论指导合理用药等问题进行了讨论。关键词 循证医学 合理用药 临床一 循证医学1.1 循证医学的概念 循证医学意为“遵循和追求证据的医学”国际著名临床流行病学家 DavidSackett 教授在 2000 年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医 学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。从这个定义中可以看出：在临床实践中，应尽量以客观的科学依据为证据制定患者的诊治决策，但并不摒弃医生的个人经验，而主张证据和个人经验有机结合，同时更加强调尊重患者的选择和意愿，不仅要关心近期疗效，更要关注远期效果;不仅要考虑治疗作用，更要考虑副作用以及经济和社会等多种因素，选择最佳方案，使治疗效果满意。1.2 循证医学的临床实践循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出需解决的问题，查索相关的研究证据，严格评价证据的质量，应用最佳临床证据于临床决策和后效评价实践效果，提高服务水平与质量５个步骤。检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列４个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。收集研究证据是循证医学实践一个不可缺少的重要组成部分，其目的是通过系统检索最全面地得到证据，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。目前有大量可供医学研究证据查询的来源，包括数据库（互联网在线数据库、公开发行的 CD、循证医学中心数据库等）、杂志、指南等。得 到 证 据 后 应 采 用 临 床 流 行 病 学 的 研 究 质 量 评 价 标 准 对 其 真 实 性（Validity）、可靠性（Reliability）和实用性（Applicability）进行评价。评价结果为最好证据则可结合临床经验与患者个体情况进行应用，作出临床 治疗决策，并对应用效果进行评估。如评价结果不理想，则应进行再检索。循证医学是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策而发展起来的新兴临床学科。高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。循证医学在进行诊断和治疗决策时，考虑患者的愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。二 临床合理用药的重要性 药物的不合理使用已经成为了威胁人类健康的全球性问题。据世界卫生组织（WHO）2010 年 6 月公告称，全球有超过 50%的药品在处方，配发或销售过程中存在不合理性，有 50%的患者不能正确地使用药物，全球还有三分之一人口无法获得基本药物。在发达国家的卫生预算支出中，药品的支出比重在10%~20%之间，而在发展中国家却达到了 40%左右，非合理用药问题十分严重。因此药师和医师应加强沟通和合作,以保证患者用药安全、经济、合理。2.1 国外临床用药现状 据 WHO 统计，1996 年尼泊尔开具的抗生素有超过 50%是非必要的；2000 年尼日利亚开具的抗生素处方有 60%是非必要的；2002 年的调查数据 显示，在 102 个国家中仅半数国家采取了控制药物使用的措施，在某些地区存在为两岁孩子注射治疗超过 20 次的现象。在每年消耗的 150 亿瓶注射剂中，有一半是未消过毒的。 发展中国家的教学医院也存在不合理的处方现象：1.1991 年泰国，有 79%的外科手术预防用抗生素存在不合理的现象。 2.1991 年南非，有 54%的妇科住院病人抗生素的使用存在不合理。 3.1991 年伊洛林（尼日利亚的一个城市），有 33%的住院病人接受过镇静剂治疗。2.2 我国临床用药现状： 1.药物选择不合理：主要由于主治医师对于患者的疾病类型考虑不够充分、对药物的知识掌握不够全面，因此未能根据患者的具体情况与药物的适应证正确选择适当药物；2.药物剂量不合理：最为突出的表现在抗生素的给予及使用上，造成过度追求治疗效率忽略了药物不良反应，甚至还培养了患者机体内的抗生菌群；3.给药不合理：主要包括给药途径及单次用量的不佳；4.处方中存在的联合用药现象普遍，往往忽略了药物间的互相作用致使了药效抵消、减弱或增强，这会致使药效果偏离了用药初衷，造成药物不良反应。 因此，临床用药管理首先必须正视临床不合理用药的现状，分析造成这种现状的各种原因，有针对性地寻求解决的办法。三. 循证医学在指导临床合理用药 循证医学要求临床工作者必须清楚各种诊疗手段是否有证据，以及证据的力度如何，这是循证医学的精髓所在。作为临床工作者，欲开发新的药物治疗手段不仅需要循证医学做指导，而且尚需要临床药学工作者予以协助。因此，确保用药合理，开展临床药学工作，将会起到推波助澜的作用。3.1 确定最佳治疗方案循证医学要求医学实践立足于确凿的证据，确凿的证据必定离不开基础研究。没有基础医学的探索性研究，就不会有临床医学的发展。临床试验是基础研究走向临床应用的必然阶段，基础研究的成果不用于临床就失去了它本身的意义所在。遵循证据是循证医学的本质所在，因此作为临床医生和临床药师，必须注重医学和药物的基础研究成果，在充分尊重证据的同时，客观地评价药物的疗效、相互作用和不良反应，既注重其普遍性和多发性，又考虑到病人的个体性和适用性，以确定最佳的药物治疗方案。3.2 科学进行药物评价20 世纪 80 年代以前，评价药物的治疗效果往往以经验和推论为基础，即根据某一药物对某些临床指标的作用，如血压、血液流变学指标或某些临床症状、体症的改善来推断其对某些疾病的疗效。如硝苯地平，经临床观察能有效降低血压，又无明显的肝肾毒性，大多数患者也能耐受，曾被认为是一种安全、有效、经济的降压良药，从而被广泛用于临床，甚至被广泛用于治疗不稳定性心绞痛和急性心肌梗死等。但是，经循证医学的大规模、多中心、随机对照试验表明，尽管硝苯地平能有效降压，但可能促使心脏缺血事件的发生，增加心肌梗死和死亡的危险，而且用药剂量越大 ，此危险也越大。因而一种广泛应用了 20 年的 药物，最终被发现其安全性存在问题。应用循证医学模式进行药物应用评价研究可为临床提供准确的药物信息，不仅能提高合理用药水平，还能规范医院药品管理，建立基本用药目录，完善新增和淘汰药品制度，使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循，以保证临床用药合理、安全、有效。3.3 确保给药方案合理实行治疗药物监测(TDM)，进行给药方案个体化，可使治疗指数小、安全范围窄、毒性反应较大的抗菌药物的使用更加安全、有效。在治疗器官功能减退的患者时，尤为重要。临床上常用的抗生素至今已有 50 多种，它使许多严重危害人类的疾病得到了有效的控制，但是抗生素并不是万能的灵丹妙药，不能盲目使用，应根据具体病情与药物特性有的放矢地合理使用。实行治疗药物监测(TDM)，可以探讨体液中药物浓度与药物疗效和毒性的关系，从而制定合理的给药方案，使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少不良反应;同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据，这对指导抗生素临床合理用药极其有用。对每一个病人一一进行给药剂量、给药间隔调整，制定出较科学的切合实际的个体化给药方案，以真正起到用循证医学的模式达到提高临床疗效、减少不良反应发生的目的。3.4 选择最佳治疗药物同一药物，同一剂量，对有的病人可能无效，有的病人甚至可能中毒。这种药物效应的差异除受到致病原、疾病严重程度、药物相互作用、年龄、肝肾功能、营养状况等因素影响外，还与个体遗传差异有直接联系，起着决定性的作用。 3.5 制定最效药疗方案药物经济学是近年来新兴的一门药学分科，它把用药的经济性、有效性、安全性处于等同位置，其目的不仅能节约卫生资源，而且更有利于合理用药，减少药物不良反应和药源性疾病，以及减轻病人的经济负担等。循证医学要求临床治疗方案应考虑到成本 -效果的关系。一种治疗方案的确定，必须在获得最佳疗效的同时，尽可能节省医疗费用，决不能依据表面的、简单的指标或近期疗效就作结论。无数事实证明，评价药物的上述指标的作用，并不能平行反馈它们对患者预后的影响，并且有些对一般临床指标有显著作用的药物，经长期观察后却发现增加了病人死亡率或使预后恶化。例如：许多临床实验证明，应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗慢性充血性心力衰竭疗效肯定，既可减少反复住院，又可减少死亡率。尽管病人需要支付较高的药费，但实际上还是节省了住院等开支，且大大延长了患者的存活期和提高了生活质量。循证医学主要关注和评价的是一些预后指标，包括主要终点、次要终点、生活质量以及药物经济学原则。因此，在临床治疗的过程中，用药物经济学方法制定合理的成本 -效果处方，可为临床合理用药和治疗决策科学化提供依据，使病人以最小的经济付出换来最佳的治疗效果，使病人真正感到满意。四.结语循证医学是基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的结果，后效评价，止于至善的原则已深深的融入医疗实践过程。目前不合理用药在我国乃至世界医疗中普遍存在，若能将循证医学的思想引入日常实践工作中，在临床用药中把个人经验与科学依据相结合，就会使临床用药更加科学化、合理化。循证合理用 药的贡献是显而易见的，它提供了一个较经验药学更为合理的方法学，当然也应辩证的看待循证医学，应认识到当前循证医学还存在一些局限性。但其理论精髓已经对临床医学和临床药学产生了深远的影响，它不仅对临床合理用药起到了促进作用，而且还符合当前卫生体制改革的需要，同时也对广大医药工作者提供了更高的要求。随着循证医学的广泛应用，给药方案将更加趋于高效、安全经济、合理。使患者真正从药物治疗中收益。五.参考文献[1]程建娥. 结合循证医学理论,指导临床合理用药[A]. 中国药学会、河北省人民政府.2008 年中国药学会学术年会暨第八届中国药师周论文集[C].中国药学会、河北省人民政府:中国药学会学术会务部,2008:4.[2]徐海军 , 聂小贵, 徐述湘.用循证医学指导临床合理用药 [J].医学临床研究,2003(04):245-247. [3]蔡映云.临床思维、循证医学和药学服务是合理用药的基础[J].药学服务与研究,2001(01):1-3.[4] 张 凤 菊 . 循 证 医 学 指 导 临 床 合 理 用 药 的 常 用 方 法 [J]. 中 国 医 药 导报,2009,6(11):140.[5]杨继章,杨树民.循证医学与合理用药[J].上海医药,2003(12):555-557.[6]王吉耀.循证医学指导我国肝病临床研究和实践[J].胃肠病学和肝病学杂志,2018(09):961-963.[7]张寅升,李昊旻,段会龙.循证临床决策支持系统概述[J].中国卫生质量管