“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”　　第六节　健康管理　　基本概念　　健康管理的实践最早出现在美国　　　狭义的健康管理是指以人们的健康需要为导向，通过对个体和群体健康状况以及各种健康危险因素的全面监测、分析、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导服务，通过制订相应的健康管理计划，协调个人、组织和社会行动，对各种健康危险因素进行系统干预和管理。　　健康管理的宗旨是更好地调动和整合个人、集体和社会的健康管理资源和行动，通过有效的计划 、 组织、协调和控制等管理活动来获取最大的健康效果。　　广义的健康管理则是以现代健康观为指导，运用医学、管理学和社会学等技术和管理手段，协调微观、中观、宏观不同层面的健康维护、改善和促进行动，通过对家庭、组织、社区、城市、国家、全球等范围内各种健康管理资源的充分调动、协调和整合行动，实现对影响群体健康的各种危险因素及不良社会条件和环境因素的监测、诊断、分析评价和干预，通过推动健康组织、健康社区、健康城市等不同健康环境支持系统的建设行动，实现在所有环境中促进和改善公众健康的目标。　　健康危险因素　　是指能使疾病或死亡发生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果发生概率增加的因素，包括环境、生物、社会、经济、心理、行为诸因素。　　　　危险因素的特点和种类　　1.特点　　（ 1 ）潜伏期长 ：在危险因素暴露与疾病发生之间常存在较长的时间间隔，人们一般要经过多次、反复、长期的接触后才会发病，潜伏期因人因地而异，并且受到很多因素的影响。　　（ 2 ）特异性弱 ：由于许多危险因素的广泛分布及混杂作用，在一定程度上削弱了危险因素的特异性作用。特异性弱，使得一种危险因素与多种疾病相联系。特异性弱也可以表现为多种危险因素引起一种慢性病。　　（ 3 ）联合作用 ：随着大量危险因素越来越多地进入了人类的生产生活环境，导致了人类健康危险因素的多重叠加。单因多果、多因单果、多因多果、因果关系链和因果关系网络模型的提出，提示人们多种危险因素联合作用的大量存在。　　（ 4 ）广泛存在 ：危险因素广泛存在于人们日常生活和工作环境之中，各因素紧密伴随、相互交织。其健康危害作用往往是潜在的、不明显的、渐进的和长期的，这无形中增加了人们对危险因素的发现、识别、分析和评价方面工作的难度。　　2.种类　　（1）环境危险因素：环境是人类社会赖以生存和繁衍的重要条件。　　环境包括原生环境、次生环境和社会环境。环境危险因素可分为自然环境危险因素和社会环境危险因素。　　1）自然环境危险因素　　①生物性危险因素：自然环境中影响健康的生物性危险因素有细菌、病毒、寄生虫、生物毒物等，是传染病、寄生虫病和自然疫源性疾病的直接致病原。　　②物理、化学危险因素：自然环境中的物理性因素有噪声、振动、电离辐射等；化学性危险因素有各种生产性毒物、粉尘、农药、交通工具排放的废气等。　　2）社会环境危险因素：社会环境是指人类生存及活动范围内的社会物质、精神条件的总和。社会环境的构成因素：　　①政治因素，它包括政治制度及政治状况，如政局稳定情况、公民参政状况、法制建设情况、决策透明度、言论自由度、媒介受控度等。 　　②经济因素，它关系到经济制度和经济状况，如实行市场经济的程度、媒介产业化进程、经济发展速度、物质丰富程度、人民生活状况、广告活动情况等。　　③文化因素，它是指教育、科技、文艺、道德、宗教、价值观念、风俗习惯等。　　④讯息因素，它包括讯息来源和传输情况，讯息的真实公正程度、讯息爆炸和污染状况等。　　一个社会的政治、经济、社会秩序以及社会成员思想情绪的稳定程度构成了社会环境的稳定性。如果社会发展失衡，社会稳定性被破坏，导致社会矛盾加剧，将直接影响着社会成员的生活质量、幸福感和健康状况。如贫困导致社会成员教育机会减少，在一定程度上造成他们的发展能力的剥夺，进一步导致社会地位的低下，引起精神上的压抑、社会隔离、就业困难及生存压力。　　（2）心理、行为危险因素：心理因素以情绪为中介变量影响人的神经、内分泌和免疫调节平衡，进而导致健康损害和疾病，成为影响健康的重要因素。心理因素还通过影响人的行为和生活方式而危害健康。　　行为危险因素又称自创性危险因素，是由于人类不良的生活行为方式而创造出来的健康危害。随着疾病谱的改变，与不良行为生活方式密切相关的慢性病越来越成为人类健康的主要威胁。　　　　（3）生物遗传危险因素：随着医学的发展及人们对疾病认识的不断深入，人们发现无论是传染病还是慢性非传染性疾病的发生都与遗传因素和环境因素的共同作用密切相关。　　（4）医疗卫生服务中的危险因素：是指医疗卫生服务系统中存在各种不利于保护并增进健康的因素，如医疗行为中开大处方、诱导过度和不必要的医疗消费；医疗程序中院内感染，滥用抗生素和激素；医疗服务中质量低下、误诊漏诊等都是直接危害健康的因素。　　医疗资源的不合理布局，初级卫生保健网络的不健全，城乡卫生人力资源配置悬殊、重治疗轻预防的倾向和医疗保健制度不完善等都是可能危害人群健康的因素。　　　【健康危险因素与疾病关系】　　危险因素对人体健康的影响可分为六个阶段：　　1. 无危险阶段 此阶段人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素，预防措施是保持良好的生产生活环境和健康生活方式。通过健康教育使人们认识危险因素的有害影响，防止可能出现的危险因素。　　2. 出现危险因素 随着年龄增加和环境改变，在人们的生产、生活环境中出现了危险因素，由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并没有产生明显危害，或者对人体危害作用还不易被检出。如果进行环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素的存在。　　3. 致病因素出现 随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素，对机体产生危害的作用逐渐显现。这一时期人们处在可能发生疾病的危险阶段，由于机体防御机制的作用使致病因素弱化，疾病尚不足以形成。如果及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可以阻止疾病的发生。　　4. 症状出现 这一阶段疾病已经形成，症状开始出现，组织器官发生可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可以发现异常的变化。　　常用筛检手段在正常人群中及时发现无症状患者是有效的预防策略，通过早期发现患者、早期治 疗，及时阻止危险因素的作用，使病程逆转、恢复健康是可能的。　　5. 体征出现 症状和体征可能并行或程度不一地先后出现。患者自己能够明显感觉机体出现形态或功能障碍，并因症状和体征明显而主动就医。即使停止危险因素的继续作用，一般也不易改变病程。采取治疗措施可以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失。　　6. 劳动力丧失 是疾病自然发展进程的最后阶段。由于症状加剧，病程继续发展，丧失生活和劳动能力。这个阶段的主要措施是康复治疗。　　评价方法及其应用　　健康危险因素评价　　概念　　健康危险因素评价是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。它研究人们在环境、生活方式和医疗卫生服务中存在的各种危险因素对疾病发生和发展的影响程度，以及通过改变生产和生活环境，改变不良的行为生活方式，降低危险因素的作用，可能延长寿命的程度。　　　　目的　　健康危险因素评价的目的是通过个性化健康咨询，促进人们改变不良的行为生活方式，降低危险因素，减少疾病，提高生活质量和改善健康水平。　　所需资料　　1.当地性别、年龄别和疾病分类的发病率（患病率）和死亡率 这些资料可以通过死因登记报告、疾病检测等途径获得，也可通过回顾性调查获得。通常应选择主要疾病、一种疾病而不是一类疾病作为调查对象。一般是选择当地该年龄组最重要的，并具有确定危险因素的 10 ～ 15 种疾病作为评价对象。 　　2.个人健康危险因素 需要收集有关个人的危险因素，可以分成下列五类：　　（1）行为生活方式：吸烟、饮酒、体力活动和使用安全带等。　　（2）环境因素：经济收入、居住条件、家庭关系、生产环境、心理刺激和工作紧张程度等。　　（3）生物遗传因素：年龄、性别、种族、疾病遗传史和身高、体重等。　　（4）医疗卫生服务：是否定期体格检查、X 线检查、直肠镜检查、乳房检查和阴道涂片检查等。　　（5）疾病史：详细了解个人的患病史、症状、体征及相应检查结果。包括个人疾病史：婚姻与生育状况；初婚年龄、妊娠年龄、生育胎数等；家庭疾病史：家庭中是否有人患冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、乳腺癌、直肠癌、自杀和高血压等。　　3. 将危险因素转换成危险分数 　　将危险因素转换成危险分数是评价危险因素的关键步骤，只有通过转换才能对危险因素进行定量分析。　　健康危险因素评价主要指标　　评价年龄　　评价年龄是依据年龄和死亡率之间的函数关系，按个体所存在的危险因素计算的预期死亡率水平求出的年龄。　　增长年龄　　增长年龄又称通过努力降低危险因素后可能达到的预期年龄。这是根据已存在的危险因素，按提 出可能降低危险因素的措施后预计的死亡水平而求出的评价年龄。　　危险因素降低程度　　危险因素降低程度表示，如果根据医生的建议改变现有的危险因素，危险能够降低的程度，用存在死亡危险降低百分比表示。　　个体评价　　健康危险因素的个体评价，主要通过比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的差别，以便了解危险因素对寿命可能影响的程度及降低危险因素之后寿命可能延长的程度。有针对性地对个体进行健康教育，干预个体行为。　　一般来说，评价年龄高于实际年龄，表明被评价者存在的危险因素高于平均水平，即死亡概率可能高于当地同年龄性别组的平均水平。增长年龄与评价年龄之差，说明被评价者采取降低危险因素的措施后，可能延长的寿命年数。　　根据实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间不同的量值，评价结果可以区分为四种类型：　　1. 健康型：被评价者的评价年龄小于实际年龄属于健康型。 　　2. 自创性危险因素型：个体的评价年龄大于实际年龄，并且评价年龄与增长年龄的差值大， 说明危险因素平均水平较高。这些危险因素多是自创性的，可以通过自身的行为改变降低或去除，可较大程度地延长预期寿命。　　3. 难以改变的危险因素型：个体的评价年龄大于实际年龄，但是评价年龄与增长年龄之差较小。 这类危险因素主要来自既往疾病史或生物遗传因素，个人不容易改变或降低这些因素，即使稍有改变，效果也不明显。　　4. 一般性危险型：个体的评价年龄接近实际年龄， 死亡水平相当于当地的平均水平，他们个人存在的危险因素类型和水平接近当地人群的平均水平。　　群体评价　　群体评价是在个体评价的基础上进行的，一般可以从以下几个方面进行分析：　　1. 不同人群的危险程度： 首先进行个体评价，根据实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间关系将被评价者划分为上述的四种类型。可以根据不同人群危险程度的性质区分为健康组、危险组和一般组三种类型。然后，根据人群中上述三种类型人群所占比重大小，确定不同人群的危险程度，将危险水平最高的人群列为重点防治对象。　　2. 危险因素的属性： 大多数与慢性病有关的危险因素是由行为生活方式所致，是自我行为选择的结果。这一类危险因素是可以通过健康教育和行为干预发生转变和消除的。计算危险型人群中难以改变的危险因素与自创性危险因素的比例，可以说明有多大比重危险因素能够避免，以便有针对性地进行干预，提高人群的健康水平。　　3. 分析单项危险因素对健康的影响： 计算某一单项危险因素去除后，人群增长年龄与评价年龄之差的平均数，将其作为危险强度，以该项危险因素在评价人群中所占比例作为危险频度，以危险强度乘上危险频度反映危险程度指标，来表达危险因素对健康可能造成的影响。　　某一单项危险因素对整个人群健康状况的影响程度，不但与它对个体的影响程度有关，还与其在人群中的分布范围有关。有些危险因素虽然对个体影响较大，但这一因素在人群中分布范围有限，它对人群总体的危险程度并不严重；相反，有些危险因素对健康影响并不十分严重，但由于其在人群中分布范围较广，就成为值得重视的因素了。　　健康管理的内容和策略　　核心内容　　健康管理的核心内容　　健康管理致力于研究和开发各种健康风险测评和分析技术，帮助个体和群体了解其健康问题以及其健康危险因素导致不良健康结果的发生概率，并通过制订和实施以健康危险因素为靶向的干预计划来实现对疾病的预防性管理。　　健康管理的出现，使卫生系统的服务和管理的对象从病人拓展到全体健康人群。因此，健康管理成为以服务为载体，以管理为手段，通过有计划有组织的系统活动来对个体和群体中的健康问题和健康危险因素进行检测、评价和干预，健康管理是由健康危险因素检测 - 评价 - 干预 - 再评价等核心环节要 素组成的一个动态循环过程。　　　　策略　　1.生活方式管理 致力于对人们不良的行为和生活方式进行干预，运用科学的方法来指导和培养人们的健康习惯，改掉其不良健康习惯，建立健康的行为和生活方式，最大限度地降低其健康风险暴露水平。　　2.需求管理 通过向病人提供决策支持和自我管理支持来鼓励其合理利用医疗服务。它致力于通过帮助病人进行健康维护以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。　　需求管理主要有两种实现途径：一种是对需方的管理，一种是对供方的管理。需方管理重视病人的知识、观念、态度和偏好等因素对卫生服务利用的影响，因而强调对病人教育的重要性，鼓励其在医疗服务利用决策中发挥积极作用。通过对人们的卫生保健需求实施影响和指导，帮助其作出理性的消费选择，以减少人们对那些临床上非必要而且昂贵的医疗保健服务的使用。　　供方管理很多是通过管理性保健来实现的，主要是通过全科医生守门人将服务引导到费用相对低廉的社区卫生服务机构，并通过利用率评估等手段来控制不合理和过度的医疗服务需求。　　3.疾病管理 疾病管理是一个协调医疗保健干预以及与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理为改进医患关系和完善保健服务计划提供支撑，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，从临床、人文和经济等方面对整体健康状况的改善进行动态评价。　　疾病管理包括：目标人群筛选，循证医学指导，协调医疗服务与其他辅助服务，病人自我管理教育，关注对疾病管理过程和结果的测量、评价和管理，定期报告与反馈。　　疾病管理与传统的单纯疾病治疗不同，疾病管理认为病人不应该是一个被动的受治者，而应该是疾病管理过程的主动参与者。它不是一次性治疗活动，而是疾病和健康管理的连续性过程。它高度重视疾病治疗措施和其他干预措施协调管理的重要性。尽管疾病管理计划内容各不相同，但一般都包括：对病人进行教育使其了解自身疾病的相关知识，鼓励病人合理用药，了解和监测服药症状，对病人的临床症状和治疗计划进行监测等内容。　　4.灾难性疾病管理 灾难性疾病通常指对健康危害十分严重，或会导致巨大治疗费用的一类疾病，如癌症、肾衰竭等。对它的管理实质上是疾病管理的一个特殊形式。为灾难性疾病患者及其家庭提供各种医疗服务，管理者往往会面临高度专业化的疾病治疗和管理的挑战，因为这些疾病的治疗通常是一个长期和复杂的医学过程，同时，由于这一类疾病的治疗费用通常非常昂贵，在治疗过程中往往会给个人和家庭带来很高的经济和心理压力。　　此外，患者在患病后能否得到及时有效的治疗，又常常受到家庭、经济、保险等多方面因素的影响，这就注定了灾难性疾病管理的复杂性和艰巨性。灾难性疾病的管理主要通过对患者和家属的健康 教育、制订综合疾病管理计划、鼓励病人自我管理以及协调多学科及部门的疾病管理行动，使灾难性疾病患者在临床、经济和心理上都能获得最优化结果，以最大程度地满足患者的多重服务需要。　　5.残疾管理目的是减少工作地点残疾事故的发生率以及由此给人们带来的健康和经济损失。对于雇主来说，残疾的真正代价是伤残带来的生产力损失。因此，残疾管理将从雇主的角度出发，通过对不同伤残程度人口的积极管理，使残疾造成的劳动和生活能力下降的损失降到最小。　　首先是找出工作场所存在的、可能导致伤残发生的各种隐患，并通过教育和早期干预行动来预防或最大限度减低工作场所残疾的发生，以确保工作环境的安全；对于已经发生的伤残来说，确保其在伤害发生时能够得到及时的治疗。此外，还包括对已经伤残的人员提供及时的医疗和康复及其他必要的帮助和支持，并为其返回工作场所提供相应的帮助。　　残疾管理在具体管理活动中包括以下工作内容：预防伤残发生，防止残疾恶化，注重残疾人的功能性能力恢复而不仅仅是患者疼痛的缓解，制定衡量实际康复和重返工作岗位的标准，详细说明残疾人今后行动的限制事项和可行事项，评估医学和社会心理学因素对残疾人的影响，帮助残疾人和雇主进行有效的沟通，帮助伤残者尽早恢复并重返工作岗位。　　6.综合健康管理 许多健康管理项目常常采用多种健康管理策略相结合的办法来满足人们多样化的健康管理需求。一般来说，雇主需要对员工进行需求管理、伤残管理和大病管理，医疗保险机构和医疗服务机构除了需要开展疾病管理外，同样也需要运用其他健康管理策略对其服务对象进行多重管理。随着健康管理理论和实践的不断深入和发展，人群健康实施综合管理的作用越来越大。　　【例题】健康危险因素评价的主要目的在于　　A.确定疾病的生物学病因　　B.对健康危险因素做出定性分析　　C.促进人们改变不良行为　　D.控制传染病的传播　　E.诊治疾病『正确答案』C『答案解析』健康危险因素评价的主要目的在于促进人们改变不良行为。　　【例题】下列不属于健康危险因素特点的是　　A.潜伏期长　　B.特异性弱　　C.联合作用　　D.广泛存在　　E.特征性差『正确答案』E『答案解析』健康危险因素的特点：潜伏期长、特异性弱、联合作用、广泛存在。　　【例题】健康管理策略的基础是　　A.生活方式管理　　B.需求管理　　C.疾病管理　　D.残疾管理　　E.灾难性病伤管理『正确答案』A『答案解析』生活方式管理是健康管理策略的基础。　　【例题】通过向病人提供决策支持和自我管理支持来鼓励其合理利用医疗服务的健康管理策略为　　A.生活方式管理　　B.需求管理　　C.疾病管理　　D.灾难性疾病管理　　E.残疾管理 『正确答案』B『答案解析』需求管理：通过向病人提供决策支持和自我管理支持来鼓励其合理利用医疗服务的健康管理策略。　　【例题】下列不属于根据实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间不同的量值所确定的评价结果的是　　A.健康型　　B.亚健康型　　C.自创性危险因素型　　D.难以改变的危险因素型　　E.一般性危险型『正确答案』B『答案解析』根据实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间不同的量值，评价结果有四种类型：健康型、自创性危险因素型、难以改变的危险因素型、一般性危险型。　　【例题】对一位 40 岁男性进行健康危险因素评价，测得其评价年龄为 45 岁，增长年龄为 44 岁，此人健康类型属于　　A.健康型　　B.自创性危险因素型　　C.难以改变的危险因素型　　D.一般性危险因素型　　E.容易改变的危险因素型『正确答案』C『答案解析』难以改变的危险因素型：个体的评价年龄大于实际年龄，但是评价年龄与增长年龄较小。　　【例题】健康管理步骤不包括　　A.健康监测　　B.健康评估　　C.健康干预　　D.疾病治疗　　E.信息反馈『正确答案』D『答案解析』疾病治疗不属于健康管理的步骤。