第 20 章：其他（25 分左右）第 1 节：无菌技术一、灭菌、消毒概念和方法灭菌:是指杀灭一切活的微生物（范围广）。消毒:是指杀灭病原微生物和其他有害微生物（不能杀灭芽胞）常用的灭菌、消毒法：1.高压蒸气法：最常用的消毒方法，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。2.煮沸法3.火烧法：只用于金属器械。4.药液浸泡法：0.1%新洁尔灭浸泡 30 分钟，主要是手术器械消毒。5.甲醛蒸气熏蒸法二、手术洗手方法和原则1.肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。（2）再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或 2%消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上 10cm，按照这个方法洗 3 遍，每遍在肘上较前一次低 2cm。（3）将手臂浸泡在 70%的酒精桶内 5 分钟，范围至肘上 6cm。2.碘伏刷手法（1）用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上 6cm，刷两遍共 5 分钟。　　（2）用流水冲净，无菌纱布擦干。　　（3）最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍三、不同手术区消毒范围和原则●消毒范围至少要包括切口周围 15cm 的区域四、手术中的无菌原则1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70%酒精再涂擦消毒皮肤一次6.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。　　7.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。 第 2 节：围手术期处理一、术前准备1.概念手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。2.目的（1）急症手术：什么肠破裂脾破裂手术（2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。（3）择期手术：有充分时间来准备的手术，如溃疡病的胃大部切除术、甲状腺大部切除术。3.一般准备（1）心理准备（2）生理准备：预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。下列情况要预防性的使用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术； （2）湿疹样癌（Paget 病）=湿疹+癌症症状：乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。3.临床分期：（1）TNM 分期：T：代表肿瘤大小；N：代表淋巴转移；M：代表远处转移T： T 代表肿瘤大小T0：原发癌瘤未查出　　Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）　　T1：癌瘤长径≤2cm　　T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm　　T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之　　T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）●记忆：T25（T1≤2；T2：2-5；T3＞5）N： N 代表淋巴转移　　N0：同侧腋窝无肿大淋巴结　　N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动　　N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连　　N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移●记忆：N0 同侧无、有动溶合、淋巴转移M： M：代表远处转移　　M0：无远处转移　　M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移（2）0~Ⅳ 分期：根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0 期：TisN0M0；　　Ⅰ期：T1N0M0；●记忆：只有 T1　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；　　Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4 任何 NM0，任何 TN3M0；●记忆：N≥2 或 T+N≥4 　　Ⅳ期：●记忆：出现 M1 的任何 TN。三、治疗（一）手术治疗1.经典 Halsted 乳腺癌根治术：乳房、胸大、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。2.扩大根治术：在根治术的基础上同时清除胸骨旁淋巴结，适用于疑有●胸骨旁淋巴结转移（N3）的内侧象限乳腺癌。3.改良根治术：适用于●Ⅰ期Ⅱ期、癌小、无转移的乳腺癌；保留胸大肌或胸大小肌； （二）综合治疗1.术后化疗可改善生存率，应于术后早期应用，治疗期 6 个周期●记忆：A：阿霉素；C：环磷酰胺；F：氟尿嘧啶；M：甲氨蝶呤；O：长春新碱化疗方案为：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）、ACMF（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）；2.内分泌治疗：只要术后雌、孕激素受体（ER、PR）检测阳性，就必须选择内分泌治疗，首选三苯氧胺。第 9 节：风湿性疾病概论一、概念风湿性疾病是一组肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病（CTD）及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。二、分类1. ●考点：弥漫性结缔组织病（CTD）：如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性硬化病（SSc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）；●歌诀：干（原发性干燥综合征）湿（类风湿关节炎）硬（系统性硬化病）朗（系统性红斑狼疮）肌（多肌炎／皮肌炎）； 2.脊柱关节病：如强直性脊柱炎（AS）、Reiter 综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎3.退行性变如：骨性关节炎（OA）三、病理特点常见风湿病的病理特点，如：1.类风湿性关节炎（RA）：滑膜炎（是对称性、累及小关节的多关节炎）2.强直性脊柱炎（AS）：附着点炎3.系统性红斑狼疮（SLE）：小血管炎4.干燥综合征（pSS）：唾液腺和泪腺炎5.多发性肌炎/皮肌炎（PM／DM）：肌炎6.血管炎：大、中、小动脉和静脉炎7.骨关节炎（0A）：关节软骨变性8.系统性硬化病（SSc）：皮下纤维组织增生四、辅助检查1.自身抗体(1)抗核抗体（ANA）谱 SLE：抗 SM、抗双链 DNA干燥综合征 抗 SSA 和抗 SSB 抗体肌炎/皮肌炎 抗 JO-1 抗体系统性硬化病 抗 SC1-70 抗体(2)类风湿因子（RF）见于 70%的类风湿关节炎患者(3)抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 见于血管炎，尤其是 Wegener 肉芽肿(4) ●血管栓塞、习惯性流产：抗磷脂抗体 第 10 节：系统性红斑狼疮（●必考点，至少 2 分）●考点（题眼）：只要出现以下 3 项中的 1 项，都是考系统性红斑狼疮1.红斑：面部红斑/蝶形红斑2.累及至少 4 个系统：3.三个抗体：(1)抗核抗体 ANA(2)抗双链 DNA 抗体(3)抗 Sm 抗体只要出现其中一个，就是考 SLE一、病因和发病机制发病与遗传、性激素、环境等多种因素有关。一般好发于青年女性。目前认为免疫复合物是引起SLE 组织损伤的主要机制。二、临床表现：累及至少 4 个系统1.皮肤与粘膜：80%有皮肤病损，面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏（被太阳晒后出现皮肤经斑）2.浆膜炎：占 50%可以引起胸膜炎、心包炎，或腹膜炎3.关节与肌肉： SLE 最常见的症状，多累及近端关节，如腕、足、膝、踝，无骨质破坏与畸形。4.肾脏：几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约 75%，肾脏损伤造成尿毒症是 SLE死亡最常见的原因。5.心血管：●心包炎常见，但不会发生心包压塞。还可以出现瓣膜赘生物，称为 Libman-Sack 心内膜炎三、免疫学检查1.抗核抗体 ANA：阳性率高，特异性低； 2.抗双链 DNA（dsDNA）抗体：特异性达 95%，敏感性 70%，与病情活动有关。记忆：活动的动，就是 D 打头的抗体；3.抗 Sm 抗体：SLE 的标记性抗体，特异最强，特异性达 99%，与活动无关。记忆：标记的英文是 mark，就是指带 m 的抗体；四、治疗 1. ●首选糖皮质激素2.免疫抑制剂（环磷酰胺）：目的是为了保护肾脏；对于严重的和糖皮质激素的患者，合并有狼疮性肾炎，必须在糖皮质激素的基础上加用免疫抑制剂。 第 11 节：中毒一、总 论一、病因和发病机制1.职业性中毒：常见的中毒途径是呼吸道2.生活性中毒：常见的中毒途径是消化道二、临床表现1.瞳孔扩大：见于阿托品中毒。2.瞳孔可缩小：见于有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒。3.呼吸气味：（1）呼吸有蒜味：有机磷杀虫药中毒（2）呼吸有苦杏仁味：氰化物中毒●知识扩展：呼吸有恶臭味：肺脓肿呼吸有氨臭味：肝性脑病呼吸有烂苹果味：酮症酸中毒三、治疗和预防治疗原则是：即终止接触毒物，迅速清除进入体内被吸收或尚未吸收的毒物。1.清除尚未被吸收的毒物：（1）催吐：患者神志清楚且能合作时，饮温水 300—500ml，刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。（2）洗胃：一般在服毒后 6 小时内洗胃有效。即使超过 6 小时，仍有洗胃的必要，服强腐蚀性毒物及食管静脉曲张服毒的患者，不宜进行洗胃，洗胃液总量一般 2-5L，甚至可用到 6-8L。（3）导泻：用硫酸镁，导泻不宜用油类泻药。（4）灌肠2.特殊解毒药（●必考点：1 分）铅猛中毒：地酸二钠钙砷、汞、锑中毒：二巯基丙醇亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症：亚甲蓝（美蓝）氰化物中毒：亚硝酸盐-硫代硫酸钠老鼠药中毒：氟乙酰胺●歌诀：铅锰二钠钙砷汞锑二巯高铁亚甲蓝氰化亚硝盐鼠药氟乙胺二、急性有机磷杀虫药中毒一、病因和发病机制有机磷杀虫药的毒性主要发病机制：抑制乙酰胆碱酯酶的活性，乙酰胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱，有机磷杀虫药抑制乙酰胆碱酯酶的活性，所以造成乙酰胆碱在体内大量堆积。二、临床表现乙酰胆碱有两个受体，N 受体和 M 受体1.毒蕈碱样症状（M 受体）：因副交感神经末梢兴奋导致脏器平滑肌痉挛、腺体分泌增多和部分交感神经腺分泌增多引起。表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小（针尖样）；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；肺部湿啰音，严重者出现肺水肿2.烟碱样症状（N 受体）：肌束震颤（注：阿托品治疗无效）、血压升高、心跳加快和心律失常，体温升高。记住烟碱样症状，剩下的就是毒蕈碱样症状。3.典型特征：针尖样瞳孔和蒜臭味；4.中枢神经系统症状 脑子出问题了 5.迟发性多发性神经病 在中毒症状消失后 2～3 周发生6.中间型综合征：在急性中毒症状缓解后 1-4 天发生三、实验室检查测定胆碱酯酶活力：是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标胆碱酯酶值：1、70%一 50%为轻度中毒2、50%一 30%为中度中毒3、30%以下为重度中毒四、治疗治疗关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。1.迅速清除毒物立刻离开现场，脱去污染的衣服，（1）用 2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，敌百虫中毒者忌用！（2）也可以用 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃，但是对硫磷中毒者忌用2.解毒药：阿托品+解磷定（1）抗胆碱药：常用阿托品，它是 M 受体阻断剂，所以对烟碱样症状（N 受体）无效“阿托品化”的指征是：①瞳孔较前扩大，对光反应存在；②颜面潮红；③各种腺体分泌减少，皮肤干燥，口干，痰少，肺部啰音减少或消失；④心率加快；⑤意识障碍减轻。阿托品中毒：瞳孔散大、高热、神志模糊、谵妄、心动过速、抽搐、昏迷等（2）胆碱酯酶：常用的药物有解磷定和氯磷定，它针对 N 受体（对烟碱样症状有效），但对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。三、急性一氧化碳中毒（煤气中毒）一、病因和发病机制正常的是氧气和血红蛋白结合，如果一氧化碳中毒了，一氧化碳就和血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（COHb），所以一氧化碳中毒就检查 COHb二、临床表现1.典型临床表现：皮肤、口唇粘膜樱桃红。2.后遗症：急性一氧化碳中毒迟发性脑病：指在在意识障碍恢复后 2 个月内出现的精神神经症状。三、辅助检查测定碳氧血红蛋白（COHb）四、治疗1.首先脱离现场2.终止 CO 吸入：迅速将病人转移到空气新鲜的地方，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通畅。3.中度、重度中毒的首选高压氧舱治疗 ⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。（4）胃肠道准备：●非胃肠手术病人：术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁水（目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息）。（5）如有发热（超过 38.5 度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。（6）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加 10%。4.●特殊准备：（1）高血压：病人血压只要≤160/100mmHg 就可以手术，术前不用降压药。（2）心脏病：手术耐受力最差的病人是急性心肌炎；急性心梗 6 个月内不能行手术；心衰控制 3-4 周可以手术。（3）肾脏疾病：轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以行手术。（4）肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在 6～12 个月内曾应用激素治疗超过 1～2 周者，可在手术前 2 日开始改为氢化可的松静滴，直至手术应激过去后，便可停用（每日 100mg，手术当日给 300mg，手术后每日 100～200mg）。（5）糖尿病：将病人血糖稳定于轻度升高状态：5.6～11.2mmol/L、尿糖＋～＋＋就可以手术（不用非得降到正常才行手术）；任何糖尿病人需要手术，无论术前术后都改用胰岛素。二、术后处理：1.引流：乳胶片引流，术后 1～2 天拔除；烟卷引流，术后 72 小时才能拔除；T 型管需 2 周以上（如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎）。2.卧位：（1）全身麻醉：未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸；（2）头颅手术：无休克昏迷者，用 15-30 度头高脚低位；（3）颈胸部手术：用高半坐位，有利于呼吸和引流；（4）腹部手术: 用低半坐位，减少腹部张力；（5）休克的病人：用头躯干抬高 20-30 度、下肢抬高 15-20 度的体位。●记忆歌诀：全麻平；颈胸高；腹部低3.各种不适的处理：（1）疼痛：手术后最常见的症状；（2）恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止；（3）腹胀（4）呃逆4.胃肠道：术后 2-3 天可以饮水、进流食（或肛门排气后可以进流食），7-9 天进普通饮食。5.缝线拆除：●血流丰富拆线快；不丰富拆线慢！头、面、颈部在术后 4～5 天拆线，下腹及会阴部 6～7 天，上腹部、背部和臀部 7～9 天，四肢 10～12 天，减张缝线 14 天拆除。●记忆歌诀：头面颈 45 ；下腹会阴 7 ；胸上背臀 9 ；12 四肢 14 减（张）。6.●切口及愈合的分类：（必考点）注：可能污染与污染切口的区别：屈氏韧带分上下消化道：上消化道为可能污染切口、下消化道是污染切口。清洁切口，用“Ⅰ”表示，如甲状腺大部切除术 可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除术 污染切口，用“Ⅲ”表示，如阑尾穿孔切口甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口 I/甲 II/甲 III/甲乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，但未化脓，如红肿、硬结、血肿、积液等 I/乙II/乙III/乙丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口 I/丙 II/丙 III/丙 三、术后主要并发症：最常见的疼痛；1.术后出血：胸腔手术后，引流出血液每小时超过 100ml，就提示有内出血进行性血胸: 引流出血液每小时超过 200ml，持续 3 小时。2.发热：术后 24 小时内发热，为非感染性发热，属正常现象。●术后 3～6 日的发热，最有可能的原因是感染。3.术后尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量 500ml 以上，应留导尿管 1～2 天，有利于膀胱功能的恢复。4.恶心、呕吐：麻醉反应所致。5.呼吸系统并发症：肺膨胀不全（肺不张） 多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。6.切口裂开：多发生在术后 1 周内，常见于腹腔内压力骤然增高所致，如腹胀、咳嗽等，处理：减张缝合，14 天拆线。第 3 节：外科病人的营养代谢一、外科病人的营养需求（一）记住几个数字：25、30、35、4.18；1、正常人每天每公斤体重需要 25kcal 热量；2、合并了严重的感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要 30-35kcal 热量。3、1kcal=4.18KJ（国际上用焦耳,我国用 kcal）（二）营养状态的评定： 1.人体测量：体重、上臂周径；2.三甲基组氨酸测定；3.内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；4.淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5.氮平衡试验。●记住三个词：体重，蛋白和淋巴细胞注：血小板计数不是病人营养状态评定的依据。二、创伤与感染的代谢变化与营养需求对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。　　蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。　　糖异生活跃，脂肪分解明显加快。创伤感染没有进食的病人，代谢的是蛋白质；创伤感染后进食的病人，代谢的是葡萄糖；三、外科病人的营养补充1、●肠内营养：最常见的并发症误吸；2、●肠外营养：最常见的并发症糖代谢异常和感染（处理：拔出导管）的并发症。（一）肠外营养（●考点）1.适应证 （1）不能正常进食（2）严重烧伤和严重感染（3）溃疡性结肠炎（4）坏死性胰腺炎2.肠外营养的途径（2 种）：（1）2 周以内（短期的）：采用周围静脉补给：3%～5%氨基酸和 10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳剂。（2）长期的：采用中心静脉插管（导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉）。3.肠外营养的补给种类（2 种）： （1）必须氨基酸和非必需氨基酸的比例：1:2（2）每日营养液氮（g）和热量之比：1：150～200kcal（1：628～837kJ）。 4.并发症及防治（1）糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。所以要注意胰岛素用量及速度。（2）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。（3）感染：导管性脓毒症（处理：拔出导管）表现为突寒战、高热 发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8 小时后仍有发热，应拔去导管，如果 24 小时后发热仍不退，应采取用抗生素。（二）肠内营养（1）能肠内的绝对不用肠外营养；（2）最常见的并发症是误吸，还可以有腹泻腹胀。四、挤压综合征：●考点：肌红蛋白尿+明显酸中毒+使用碱性饮料=挤压综合征1. 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾（引起酸中毒）为特点的急性肾功能衰竭。2. 诊断：肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的特异性表现。3.治疗：饮用碱性饮料，不能进食者，可用等渗盐水加入 1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。第 4 节：外科感染一、概论一、感染发生的原因1.病菌有粘附因子2.侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度3.致病菌的作用：人体易感染的因素里记住一个条件感染：就是在全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。二、病理分为特异性感染和非特异性感染特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、真菌，其它的全都是非特异的。●特异性感染的记忆歌诀：凤（破伤风）姐（结核病）真（真菌）坏（气性坏疽）二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染一、疖1、致病菌：金黄色葡萄球菌；2、疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染；3、好发部位：面部危险三角（鼻根到两嘴角），特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染；4、临床表现：局部出现一个小硬结，红、肿、热、痛； 5、治疗：局部用 50%硫酸镁湿热敷，一般不需要全身治疗。 二、痈1、致病菌：也是金黄色葡萄球菌；2、痈是多个毛囊的化脓性感染；3、治疗：（1）局部切开：做“＋”、“＋＋”或“川”形切口（能保留皮瓣，减少瘢痕），切口应超出炎症范围。●唇痈可有导致海绵窦血栓形成的危险，所以不能切开；（2）局部用 50%硫酸镁湿热敷。三、急性皮下蜂窝织炎1、致病菌：溶血性链球菌2、好发部位：●皮肤、肌肉、阑尾。四、丹毒 1、致病菌：β-溶血性链球菌，也称流火；2、好发部位：●网状淋巴管；3、临床表现：皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，还可以有●象皮肿；4、治疗：休息，抬高患肢。局部用 50%硫酸镁湿热敷；全身应用抗菌药物，首选青霉素。六、脓性指头炎1、致病菌：金黄色葡萄球菌；2、典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重； 3、治疗：一旦出现跳痛，说明指头的张力明显增高，即应做切开引流，也是做一个纵形切口或对口引流（横行切口会形成瘢痕，会影响感觉）。五、新生儿皮下坏疽1、致病菌：金黄色葡萄球菌2、好发部位：枕、颈、臂、腿和会阴；3、临床特点（典型表现）：●皮下空虚、皮肤漂浮，出现这个的词就是想到皮下坏疽。其它还有病儿发热、哭闹和拒食，甚至有昏睡。开始，局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清，局部皮肤出现多个水泡，并逐渐融合等三、全身性外科感染（●必考 1~2 分）1.金葡菌：脓稠、黄色、不臭、伴有转移性脓肿；2.溶血性链球菌：易引起败血症，脓液量多，淡红稀薄、不发生转移性脓肿；3.绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）：见于大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味；4.变形杆菌：脓液稠，有粪臭味；5.拟杆菌：脓液恶臭发黑，普通细菌培养阴性；6.破伤风杆菌：不会引起败血症，引起毒血症；四、全身化脓性感染1.细菌入血=菌血症；2.细菌+毒素=败血症；3.化脓性细菌引起的败血症=脓血症4.败血症+脓血症+大量的毒素=脓毒血症五、特殊性感染一、破伤风1、致病菌：破伤风杆菌（革兰阳性厌氧性芽胞杆菌），它靠的是外毒素使人致病。2、破伤风易引起毒血症，不会引起败血症；3、临床表现：首发症状是肌肉筋挛，最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容，牙关紧闭、弓反张状等。（1）首发症状：咀嚼肌痉挛（咬肌痉挛）；（2）最严重症状：呼吸肌痉挛；（3）诱因：声光刺激（特别怕水声的是狂犬病）4、治疗：（1）类毒素（预苗）：用于预防破伤风； （2）抗毒素：①明确有破伤风感染；②用量：1500-3000 U；（3）小孩以前打过预苗的，在十年内，如有外伤，为预防破伤风，只需注射 0.5 毫升类毒素就行了；超过十年者，用抗毒素（TAT）；二、气性坏疽1、致病菌：梭状芽胞杆菌（属厌氧菌）2、典型临床表现：皮下坏死、有积气、可触及有捻发音，皮肤出现大理石花纹；3、预防：最可靠方法是彻底清创；4、治疗：（1）首选青霉素大剂量（每天应在 1000 万 U 以上），氨基糖苷类对气性坏疽无效； （2）病变区应做广泛多处切开。第 5 节：创伤和战伤按伤后皮肤是否完整分：闭合伤（挫 扭 挤压 震荡伤）、开放伤清创应争取在伤后 6-8 小时内进行。●清创时清除皮缘 1-2mm（考点）；●火器伤清创也争取在伤后 6-8 小时内进行，但一般不作一期缝合，只能开放伤口引流 3—5 日后，根据情况行延期缝合。第 6 节：烧伤（●比考点，3 分）一、热烧伤烧伤可以引起局部坏死、感染和休克，其中休克是烧伤最常见的死亡原因。一、伤情判断1.烧伤面积的计算（1）九分法就是把人体表面分成 11 个 9%+1%（会阴）上肢包括：手、前臂、上臂；●口决：333、567前后 13 会阴 1 捂（5）热屁股得脚气（7） 小腿 13 大 21 妇女臀足一样细 66 大顺笑嘻嘻 儿童 12要算计，头重脚轻要注意。333：指是的头颈部：发、面、颈各占 3%，加起来 9%567：指双上肢：5 指双手，6 指双前臂，7 指双上臂，加起来为两个 9%（18%）前后 13 会阴 1：前躯干点 13%，后躯干占 13%，会阴占 1%，加起来正好是 3 个 9%（27%）捂（5）热屁股得脚气（7），小腿 13 大 21：男性：双臀 5%，双足占 7%，双小腿占 13%，双大腿占21%，加起来 5 个 9%+1%（46%） 妇女臀足一样细，66 大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占 6%●儿童 12 要算计，头重脚轻要注意：儿童的头要在 9%的基础上+（12-年龄）儿童的双下肢要在成人的基础上（9*5+1）-（12-年龄）（2）手掌法：指患者的手掌并指面积作为体表面积的 1%来估计。二、烧伤深度的识别采用三度四分法，分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°Ⅰ°：红斑性Ⅱ°：水泡性，其它几度都没有水泡；浅Ⅱ°：有水泡且剧痛；水泡去掉后创面红白相间以红为主（创面红润）；深Ⅱ°：水泡去掉后创面红白相间以白为主并且有水泡，还有网状血管栓塞；Ⅲ°：焦伽性，没有水泡，烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞。（出现任何一个词，说的就是Ⅲ°）。三、烧伤严重性分度（●考点，只考 2、3 度）1.轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在 9%以下；　　2.中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积 10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足 10%；　　3.重度烧伤：总面积 30%～49%或Ⅲ°烧伤面积 10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤； 　　4.●特重烧伤(烧伤面积>49%)：总面积 50%以上或Ⅲ°烧伤 20%以上或已有严重并发症。●口决：二度 9；二度 29 三度 9； 二度 49 三 19 （里面的中文一二三指的是烧伤多少度，里面的数学数字指烧伤面积百分比）轻度烧伤：二度 9： Ⅱ°以下烧伤总面积在 9%以下中度烧伤：二度 29 三度 9：Ⅱ°烧伤面积 10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足 10%；重度烧伤：二度 49 三 19：Ⅱ°烧伤面积 30%～49%或Ⅲ°烧伤面积 10%～19%特重烧伤：超过重度就是特重度轻度、中度、重度他们是或者的关系，●就高不就低，如患者Ⅱ°烧伤 30%，Ⅲ°烧伤 9%，属于重度烧伤。四、初期处理与补液方法（1）烧伤的病人的衣服处理：●剪开衣服（不能脱开）； （2）烧伤最常见的死亡原因：休克；（3）烧伤的合并症：感染。初期处理：1.Ⅰ°烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤；2.Ⅱ°以上才需要清创和抗休克（1）浅Ⅱ°●水泡皮保留（湿式疗法）（2）深Ⅱ°●水泡皮去掉（干式疗法），创面再用内层油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎（3）面、颈与会阴：●暴露疗法：不用包扎，要显露。注：Ⅰ°、Ⅱ°不用全身抗生素。3.Ⅲ°：切开焦痂补液方法：烧伤患者要禁食、禁水，所以要补液●第一个 24 小时补液：第一个 24 小时需要补液量=生理需要量(2000ml)+额外丢失量（一）生理需要量： 补基础需要量，不分成人儿童都是补 2000ml（补糖水）（二）额外丢失量：补充晶体液和胶体液：晶体液指盐水；胶体液指右旋糖酐、蛋白、血浆。●额外丢失量公式=体重×烧伤面积×系数（成人系数是 1.5、儿童系数是 2.0）1.成人：每 1%烧伤面积需要补胶体和电解质液共 1.5ml（系数）2.儿童、婴儿：每 1%烧伤面积需要补胶体和电解质液共 2ml（系数）中、重度：电解质液（晶体液）和胶体比例为 2：1特重度：电解质液（晶体液）和胶体比例为 1：1●第一个 24 小时补液总量=2000+（体重×烧伤面积×1.5=额外补液量） 前 8 个小时输一半，后 16 个小时补另一半●第二个 24 小时补液总量=生理需要量（2000ml）+第一个 24 小时额外丢失量的一半举例：一个烧伤面积 40%，体重 50kg 的病人1.第一个 24 小时额外补液量公式为：40×50×1.5=3000ml 属于重度烧伤，其中晶体液和胶体液按比例 2：1 来算就是：晶体液补 2000ml，胶体液为 1000ml，再加上基础需要量：3000+2000=5000ml，就是第一个 24 小时补液总量,前 8 小时补液 2500ml,后 16 小时补液 2500ml。2.第二个 24 小时补液：晶体液和胶体的量为前一个 24 小时的一半为 1500ml,基础需要量 2000ml,总补液量 3500ml。二、电烧伤电烧伤主要损害的是心脏，电烧伤 24 小时以后，入口处周围开始发红，范围逐渐扩大，局部皮肤或肢端发生坏死，肢体肿胀向近侧或外周蔓延。第 7 节：肿瘤概论恶性肿瘤来自上皮组织者称为癌，来于间叶组织者为肉瘤，胚胎性肿瘤称母细胞瘤，某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。一、恶性肿瘤一、诊断1.病史特点：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。注：恶性黑色素瘤是恶性程度最高的体表肿瘤。2.实验室检查（1）碱性磷酸酶（AKP）升高见于骨肉瘤、肝癌（2）酸性磷酸酶升高见于前列腺癌（3）乳酸脱氢酶升高见于肝癌（4）癌胚抗原（CEA）：结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高，它主要是用于监测肿瘤复发（5）胚胎抗原（AFP）：见于肝癌，还可以见于畸胎瘤（6）抗 EB 病毒壳抗原的 IgA 抗体：见于鼻咽癌 （7）α-酸性糖蛋白增高：见于肺癌（8）PSA 特异抗原：见于前列腺癌恶性肿瘤确诊用病理活检。二、分期与转移1.分期：多采用 TNM 分期法T：代表肿瘤大小N：代表淋巴转移M：代表远处转移2.转移方式（1）直接蔓延（2）淋巴道转移（3）种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔。（4）血道转移：腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝，四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺，肺癌可随动脉系统而至全身播散，到骨、脑等。三、治疗和预防1、早期诊断和治疗是提高恶性肿瘤疗效的关键环节。2、良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主，保持边缘的阴性。3、癌症三级止痛阶梯治疗方案从小剂量开始，视止痛效果渐增量。（一）手术切除：是目前治疗肿瘤最有效的办法（二）化学疗法 目前已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt 淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。●化疗效果较好歌诀：原（精原细胞癌）来急性（急性淋巴细胞白血病）淋巴（淋巴瘤）容（绒癌）易化疗治愈。药物分类：（1）细胞毒素类药物（烷化剂）：如环磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥　　（2）抗代谢类药：如 5－氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。　　（3）抗生素类：如丝裂霉素、阿霉素（常引起心脏毒性）、争光霉素、更生霉素等。　　（4）生物碱类：长春新碱（常引起周围神经炎）、顺铂（肾毒性）●口决：细胞毒胺芥代谢嘧啶苷 霉素抗生素 生物长春碱（三）放射治疗（1）高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。（2）中度敏感：鳞癌、（3）低度敏感 腺癌、骨肉瘤等。●放射治疗的副反应：抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤粘膜改变及胃肠道反应等。第 8 节：乳房疾病乳房解剖、生理和检查乳液颜色区别的口诀：；一、乳房的解剖1、乳腺有 15～20 个腺叶，壶腹部是导管内乳头状瘤的好发部位。2、乳头溢液：红色的溢液为乳头状瘤；黄色或绿色的为乳腺囊性增生。●记忆歌诀：红褐乳状瘤、黄绿乳增生二、乳房检查1.乳房皮肤：只要出现橘皮样变（淋巴管受累）、酒窝征（累及 Cooper 韧带），提示乳腺癌2.乳头溢液的病因：血性溢液多见于乳管内乳头状瘤（好发壶腹部）3.乳房特殊检查方法（1）乳房 X 线检查： ①钼靶 X 线摄影；②干板静电摄影：优点：对钙化点分辨率较高。具有“边缘增强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查工作；（2）活组织病理检查：最可靠、确证的方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。一、急性乳腺炎一、病因1.全身抗感染能力下降2.乳汁淤积：最重要的临床表现：①乳头发育不良；②乳汁过多或婴儿吸乳少；③乳管不通畅。3.细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌。●好发人群：哺乳期妇女、产后两个月的妇女（患侧暂停哺乳，健侧不用停止哺乳）二、临床表现局部红肿热痛，形成脓肿；全身有寒战、高热。三、治疗2.脓肿形成后应及时切开引流 （1）一般的脓肿：放射状或轮辐状切口（2）靠近乳晕的脓肿：乳晕下缘弧形切口（3）深部（乳房后）脓肿：乳房下缘弧形切口二、乳腺囊性增生病（乳房肿块，与月经周期有关）一、概述好发于 25～40 岁，一般 25-40 岁的女性出现乳房胀痛，与月经周期有关，就是考乳腺囊性增生病。二、临床特点●特异性表现：乳房肿块+乳房周期胀痛（与月经周期有关，月前加重，月后缓解）三、治疗 随诊观察，不用特殊治疗。三、乳房纤维腺瘤（乳房肿块，与月经周期无关）一、临床特点： 好发于 18～25 岁，乳房肿块+无明显自觉症状，包块增大慢、质韧、边界清楚、易推动、表面光滑二、治疗手术切除是惟一的治疗方法，注意是要完整切除，肿块连同其包膜和周围少量正常腺体组织一并切除，切除组织需做病理检查。四、乳腺癌（●必考点）1、好发于 35-40 岁以上的女性2、浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。一、临床表现好发部位：乳房外上象限（所有乳腺疾病都好发于上象限），乳腺癌来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮。二、临床分期1.临床表现（1）酒窝征：累及 Cooper 韧带（乳房悬韧带/耻骨梳韧带） ，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。　　（2）桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。（3）乳头回缩凹陷（4）晚期还可以出现铠甲胸●记忆：酒窝征/桔皮征/乳头回缩凹陷=乳腺癌2.特殊类型乳腺癌（1）炎性乳癌=炎症的症状+癌症的症状：恶性程度较高，预后最差。病情进展快，整个乳房出现红肿热痛。