第一节　病毒性肝炎　　病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病。包括甲型病毒性肝炎（简称甲型肝炎）、乙型病毒性肝炎（简称乙型肝炎）、丙型病毒性肝炎（简称丙型肝炎）、丁型病毒性肝炎（简称丁型肝炎）、戊型病毒性肝炎（简称戊型肝炎）。各型肝炎临床表现相似，主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝肿大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸，少数可发生重型肝炎、肝硬化、肝细胞癌；也可表现为无症状感染。　　按临床经过可分以下五型：急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性起病，常见的症状为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部疼痛等，少数患者有短暂发热、腹泻等症状。体征大多有肝大，有轻触痛和叩痛，也可伴有脾大。急性无黄疸型肝炎症状较轻，肝功能呈轻、中度异常；急性黄疸型肝炎症状较重，尿色深，巩膜、皮肤出现黄染，还可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。慢性肝炎慢性肝炎病史超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg 携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。常见的症状有乏力、食欲减退、腹胀、尿黄、便溏等，体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻度、中度和重度。急性乙、丙、丁型肝炎可以病情迁延不愈，而形成慢性肝炎或病毒携带者。甲、戊型肝炎一般为自限性疾病，不形成慢性和病毒携带状态。　　重型肝炎 甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多，各型病毒同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎发生，其病死率较高。重型肝炎分以下三型：急性重型肝炎又称急性肝衰竭，既往无同型肝炎病史，起病急，可有发热、食欲减退、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状；黄疸逐渐加深；肝脏进行性缩小；可有出血倾向、中毒性鼓肠、肝臭、少量腹水及急性肾功能衰竭（肝肾综合征）；起病 14 日以内出现不同程度的肝性脑病表现；凝血酶原活动度低于 40% 。 亚急性重型肝炎又称亚急性肝衰竭。既往无同型肝炎病史，急性黄疸型肝炎起病，15 日至 26 周 以内出现精神、神经症状；肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深，血清胆红素≥171μmol/L（10mg/dl），出现出血、腹水等表现；凝血酶原活动度低于 40% 。 慢加急重型肝炎又称慢加急性亚急性肝衰竭。是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。慢性重型肝炎在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。淤胆型肝炎主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（2～4 个月或更长）肝内梗阻性黄疸，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT 上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。　　肝炎肝硬化：分为代偿性和失代偿性肝硬化代偿性肝硬化可有轻度乏力、食欲减退、腹胀等症状；ALT、AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进，轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。失代偿性常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，腹水和肝性脑病等严重并发症。有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT、AST 不同程度升 保护易感人群霍乱菌苗的接种是预防和控制霍乱流行的重要措施之一　　从东南亚入境一男子，3 天前突然剧烈呕吐，腹泻入院。腹泻呈米泔水样，便检发现穿梭运动的细菌，最可能的诊断是　　A.菌痢　　B.溃疡性结肠炎　　C.克罗恩病　　D.霍乱　　E.急性肠炎『正确答案』D『答案解析』患者腹泻呈米泔水样，便检发现穿梭运动的细菌，最可能的诊断是霍乱。　　霍乱的治疗关键是　　A.抗病毒治疗　　B.头孢曲松　　C.青霉素　　D 补充液体，纠正电解质　　E.吃止泻药『正确答案』D『答案解析』早期、足量、快速地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键。第七节　疟　疾　　疟疾是疟原虫经按蚊叮咬传播的传染病，临床特点为间歇性定时发作的寒战、高热、继以大汗而缓解，常有脾大与贫血。　　临床表现　　潜伏期 13～15 天，间日疟即间日定时的寒战发作，临床分三期。寒战期突然发病，寒战、面色苍白、唇指发绀、四肢发凉、脉速有力。寒战持续 10 分钟 到 1 小时 。高热期体温迅速上升，常达 40℃或更高。头痛、全身酸痛、口渴、烦躁、面色潮红、皮肤干热、脉快有力，持续 2 ～ 6 小时 。大汗期高热后期全身大汗淋漓，体温迅速下降至正常或正常以下，症状明显缓解，仍感疲乏无力。持续 2 ～ 3 小时 。其他由于红细胞破坏，患者常有脾大与贫血。　　诊断依据：流行病学资料有在疟疾流行地区生活或旅游史，近年曾有疟疾发作史或近期（1 周至 1 个月）曾接受过输血。临床表现典型的间歇性定时寒战、高热发作，间日一次，发作时有明显的寒战、高热和大汗，继之缓解，有脾大与贫血。脑型疟疾可表现为高热、寒战、昏迷与抽搐。实验室检查①血白细胞正常或减少，贫血；②血涂片找到疟原虫是确诊疟疾的主要依据；③高度疑似疟疾，但多次血涂片检查阴性者，可做骨髓穿刺涂片检查。诊断性治疗临床上像疟疾而血涂片未查到疟原虫者，可试用氯喹治疗，服药后三日若不再发作则很可能是疟疾。 　　防治原则　　1.病原治疗 氯喹是最常用和最有效的控制临床发作的药物，对氯喹耐药的恶性疟和各种疟原虫可用青蒿素、蒿甲醚等。伯氨喹能杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和配子体，有抗复发和防止其传播的作用。乙胺嘧啶能杀灭各种疟原虫红细胞外期，对红细胞内期未成熟的裂殖体有抑制作用，对已成熟的裂殖体无效，故有预防作用。　　2.预防措施　　（1）管理传染源：根治现症患者和带疟原虫者；　　（2）切断传播途径：主要是灭蚊；　　（3）保护易感人群：防蚊及预防性服药，常用氯喹 0.3g，每周 1 次；对耐氯喹流行区用甲氟喹0.25g，每周 1 次，亦可用乙胺嘧啶 25mg，每周 1 次。　　防止疟疾复发的药物是　　A.伯氨喹　　B.青蒿素　　C.氯喹　　D.甲硝唑　　E.奥美拉唑『正确答案』A『答案解析』伯氨喹能杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和配子体，有抗复发和防止其传播的作用。　　疟疾的典型发作中，不包括　　A.寒战期　　B.高热期　　C.大汗期　　D.间歇期　　E.前驱期『正确答案』E『答案解析』疟疾没有前驱期。第八节　日本血吸虫病　　日本血吸虫病（简称为血吸虫病）属于人畜共患疾病，是由血吸虫寄生在门静脉系统内所引起的寄生虫病。人主要通过皮肤、黏膜接触含有血吸虫尾蚴的疫水而感染，其虫卵引起的肝与结肠的肉芽肿是本病主要的病理改变。在急性期有发热、腹泻或排脓血性大便、肝脾大和压痛以及外周血嗜酸性粒细胞的显著增多。慢性期以肝脾大为主。晚期则以门静脉周围纤维化为主，可发展为肝硬化，伴门静脉高压、巨脾与腹水。　　临床表现　　临床上分为急性、慢性和晚期血吸虫病，以及异位损害。急性血吸虫病发热、消化道症状、过敏反应、肝脾大、一般有明确的疫水接触史，发病多在夏秋季节慢性血吸虫病急性血吸虫病病程半年以上者。可无明显症状，但粪便中可检出血吸虫卵。有症状者主要表现为血吸虫性肉芽肿肝病或结肠炎，慢性腹泻、消瘦、贫血、肝脾大等。异位血吸虫病见于门静脉系统外的器官或组织的血吸虫虫卵肉芽肿，称为异位损伤，最常见部位是肺部和脑部　　诊断依据：流 疫水接触史对诊断有重要的参考意义，注意患者籍贯、职业及疫区旅行史对诊断有 行病学资料帮助。临床表现急性血吸虫病可有畏寒、发热、肝脾大和荨麻疹等。慢性血吸虫病有腹泻及脓血便表现，伴肝脾大。巨脾、腹水及水肿、侏儒症等对晚期血吸虫病的诊断有意义实验室检查外周血嗜酸性粒细胞增高对急性血吸虫病的诊断有参考价值；粪便中检出虫卵或毛蚴是主要的确诊依据；直肠黏膜活体组织检查发现活卵对确证现症感染有意义；循环抗原检测对活动性感染的确定及早期诊断有帮助。环卵沉淀试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等对未经治疗的病例的诊断有重要意义。　　防治原则：病原治疗吡喹酮对血吸虫有很强的杀灭作用，是目前治疗血吸虫病较为理想的药品。总剂量：成人 120mg/kg，儿童 140mg/kg，疗程 4～6 天，按疗程确定出每日剂量，分 3～4次服用。一般病例可采用每次 10mg/kg，一日 3 次，共用 4 天。预防措施以灭螺与查治患者病畜为重点，根据不同地区的具体情况，采取因地制宜的防治措施。包括管理传染源，在流行区每年对人畜进行普查普治，在重流行区采用吡喹酮对人畜进行同步治疗；切断传播途径，灭螺是预防措施中的关键；保护易感人群，加强卫生宣教，普及血防知识，增强保护意识，尽可能不接触疫水，注意个人防护。　　血吸虫病的首选药物是　　A.吡喹酮　　B.利福平　　C.奥美拉唑　　D.青霉素　　E.头孢曲松『正确答案』A『答案解析』吡喹酮对血吸虫有很强的杀灭作用，是目前治疗血吸虫病较为理想的药品。第九节　艾滋病　　艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（ AIDs ） ，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病，主要经性接触和血液传播，病毒主要侵犯和破坏 CD4+T 淋巴细胞 ，使机体的免疫功能受损，最后并发各种致命的机会性感染与恶性肿瘤。　　临床表现　　本病的潜伏期较长，一般认为 2～10 年内发展至艾滋病。HIV 侵入人体后分为三期：急性期此期症状轻微，表现为发热、皮疹、肌肉关节痛和淋巴结肿大等，与血清病或单核细胞增多症相似，症状持续数天到两周后消失。此期可查到 HIV P24 抗原与 HIV RNA无症状期可由 HIV 原发感染或 I 期发展而来，临床上无任何症状，但血清中可查到 HIV 、核心蛋白（P24）和抗 HIV，具有传染性艾滋病期①体质性疾病，如发热、乏力、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状；②神经系统症状，可出现头痛、癫痫、进行性痴呆等单纯神经系统受累表现；③严重的免疫缺陷，导致各种机会性感染，如卡氏肺孢子菌、弓形虫、念珠菌、隐球菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等引起的多系统多脏器的感染；④因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡波西肉瘤（即卡氏肉瘤），可发生在皮肤、黏膜、内脏、淋巴结、肝、脾等处，呈蓝紫色、棕红色斑块或结节型或波及深部组织的浸润型，也可表现为斑疹、丘疹、斑块、疣状、 乳头状瘤或菜花样。若合并机会性感染，2 年生存率低于 20%；⑤免疫缺陷并发的其他疾病，如慢性淋巴性间质肺炎等。　　诊断：血常规与免疫学检查T 淋巴细胞绝对计数下降，CD4+T 淋巴细胞计数下 降（正常 0.8×109～1.2×109/L），CD4+/CD8+T 淋巴细胞+＜1.0（正常 1.2～1.5）。病原学检查抗-HIV（ELISA 法）阳性为初筛，抗 -HIV （ WB 法）阳性作为确诊 ，HIV-RNA 和p24 抗原的检测有助于 HIV/AIDS 的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的 HIV 感染。　　人类免疫缺陷病毒，不易传播的途径是　　A.生活接触　　B.性传播　　C.器官移植　　D.母婴传播　　E.不洁注射『正确答案』A『答案解析』HIV 的传播途径有：性接触、注射、母婴传播、其他：人工授精、器官移植及医务人员意外针刺等。目前无证据表明一般社交及生活接触传播本病。　　艾滋病患者最易感染的肺部疾病是　　A.结核杆菌　　B.肺孢子菌　　C.疱疹病毒　　D.巨细胞病毒　　E.葡萄球菌『正确答案』B『答案解析』艾滋病患者最易感染的肺部疾病是肺孢子菌。　　艾滋病患者中，最常见的恶性肿瘤是　　A.子宫颈癌　　B.阴茎癌　　C.卡波西肉瘤　　D.霍奇金淋巴瘤　　E.非霍奇金淋巴瘤『正确答案』C『答案解析』艾滋病患者中，最常见的恶性肿瘤是卡波西肉瘤。　　男性，有静脉吸毒史，因反复感染入院，检查出卡波西肉瘤，最可能的诊断是　　A.艾滋病　　B.肺癌　　C.遗传因素　　D.母婴传播　　E.不洁注射『正确答案』A『答案解析』患者有吸毒史，且检查出卡波西肉瘤，最可能的是艾滋病。 肝硬化 高，PTA<60%。　　病原学诊断：甲型肝炎①血清抗 -HAVIgM 阳性 为目前常用的诊断方法；②病程中抗-HAV 滴度（或抗-HAVIgG）有 4 倍以上增长；③粪便经免疫电镜找到 HAV 颗粒或用 ELISA 法检出 HAVAg；④血清或粪便中检出 HAV RNA。乙型肝炎①血清 HBsAg 阳性 ；②血清 HBV DNA 阳性；③血清抗-HBcIgM 阳性；④肝内 HBcAg阳性或 HBsAg 阳性，或 HBV DNA 阳性。丙型肝炎ALT 异常，血清 HCV RNA 和抗 HCV 阳性 丁型肝炎1）HDV、HBV 同时感染：急性肝炎者，除 HBV 感染标志阳性外，血清抗 -HDV IgM 阳性，抗-HDV IgG 低滴度阳性。2）HDV、HBV 重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性 HBsAg 携带者，血清 HDV RNA 和（或）HDV Ag 阳性，或抗-HDV IgM 阳性。3）慢性丁型肝炎：慢性乙型肝炎患者和慢性 HBsAg 携带者，血清抗 HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝内 HDV RNA 和（或）HDVAg 阳性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗 HEV IgM 阳性 ，或抗-IgG 阳转或由高至低，或斑点杂交法/逆转录-聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清和（或）粪便 HEV RNA 阳性。　　急性黄疸型肝炎患者，经规律治疗无效，症状逐渐加重，诊断重型肝炎最主要的依据是　　A.血小板降低　　B.肝细胞大量减少　　C.血清胆红素升高　　D.谷氨酸氨基转移酶升高　　E.凝血酶原活动度小于 40%『正确答案』E『答案解析』重型肝炎最主要的诊断依据是凝血酶原活动度小于 40%。　　重型病毒性肝炎出血的最主要原因是　　A.血小板减少　　B.肝素样物质增多　　C.毛细血管脆性增加　　D.凝血因子合成减少　　E.骨髓造血功能受抑制『正确答案』D『答案解析』重型病毒性肝炎的凝血酶原活动度小于 40%，凝血因子合成减少，导致出血。第二节　流行性乙型脑炎　　流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由乙脑病毒引起的急性中枢神经系统传染病。传染源是猪，主要通过蚊虫传播，流行于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭及脑膜刺激征等为特征。部分患者可留有后遗症，病死率较高。　　临床表现　　潜伏期 4～21 日，一般 10～14 日。　　临床分期及表现 典型的临床经过分四期，即初期、极期、恢复期和后遗症期。初期病程第 1～3 日。起病急，高热，39～40℃，伴头痛、恶心、呕吐。可出现精神倦怠或嗜睡，少数患者可出现颈项强直及抽搐。小儿可有腹泻。极 病程第 4～10 日。本期患者除全身中毒症状加重外，突出表现为脑炎的症状，高 期 热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的三大严重症状。恢复期极期过后，体温经 2 ～ 5 日降至正常 ，神志转清，以后语言、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。少数患者恢复较慢，需 1～3 个月以上。个别患者可有低热、多汗、失语、瘫痪，甚至去大脑强直等，积极治疗可于半年内恢复。后遗症期少数重症患者于半年之后仍留有精神神经症状，以失语、强直性瘫痪、扭转痉挛、精神失常等最为多见。经积极治疗，仍可有一定程度的恢复。　　临床类型 根据发热、意识障碍程度、抽搐频度，以及有无呼吸衰竭及有无恢复期症状，分为以下四型：轻型发热在 38 ～ 39℃ ，神志清楚，无抽搐，有轻度的脑膜刺激征。病程于 1 周 左右恢复。普通型发热在 39 ～ 40℃ ，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐，脑膜刺激征明显。病程 7 ～ 10 天 。重型发热在 40℃ 以上，昏迷、反复抽搐 、脑膜刺激征明显及明显的颅内高压表现，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。病程 2 ～ 4 周 。极重型起病急骤，体温 40～41℃，频繁持续抽搐，深昏迷，迅速出现呼吸循环衰竭、脑水肿、脑疝等，常在极期死亡，经及时抢救而幸存者多有严重后遗症。　　诊断依据：流行病学资料本病流行于夏秋季，7、8、9 月为发病的高峰季节，多见于儿童，是否为流行地区有助于诊断。临床表现起病急，有高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭症状及脑膜刺激征等神经系统体征。实验室检查血白细胞数增高；脑脊液压力增高，外观清亮，细胞数轻度增加，蛋白质稍增高，糖和氯化物正常；血清乙脑特异性 IgM 抗体阳性可确诊。 　　防治原则：治疗原则本病尚无特效疗法，主要是依据临床的各期特点、病情变化，采用中西医结合的综合对症治疗，帮助患者度过极期，抓好直接威胁患者生命的五大环节——高热、抽搐、呼吸衰竭、痰堵、感染的处理，最后依靠患者产生免疫力，消灭病毒，得以康复。对轻症患者，疾病可以自限，重症患者则需全力以赴，挽救生命。预防措施（1）控制和管理传染源。（2）灭蚊与防蚊是切断本病传播途径的主要措施。（3）预防接种：10 岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员应在开始流行前 1 个月进行疫苗接种，人群保护率可达 76%～90%。　　流行性乙型脑炎的主要传染源是　　A.蚊子　　B.乙脑患者　　C.鼠类　　D.猪　　E.乙脑病毒携带者『正确答案』D『答案解析』猪是流行性乙型脑炎的主要传染源。　　流行性乙脑炎的确诊是　　A.血培养　　B.脑脊液培养　　C.血清特异性 IGM 抗体　　D.脑脊液涂片 　　E.结核菌素试验『正确答案』C『答案解析』血清乙脑特异性 IgM 抗体阳性为确诊依据。　　男 8 岁，发热、头痛伴呕吐 2 天，于 7 月 20 日入院。查体：38.9℃，神志不清，皮肤未见出血点，双侧巴氏征阳性，脑脊液检查：压力 280mmH2O，WBC180×106/L，糖 4.2mmol/L，氯化物115mmol/L。可能的诊断是　　A.流行性脑脊髓膜炎　　B.流行性乙型脑炎　　C.肾综合征出血热　　D.结核性脑膜炎　　E.伤寒『正确答案』B『答案解析』患者夏季入院，无出血点，脑膜刺激征阳性，最可能的诊断是乙脑。第三节　伤　寒　　伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。　　临床表现　　潜伏期 7～23 日，多数 10～14 日。　　1.典型伤寒的临床表现 整个病程 4～5 周，临床经过分为下述四期。初期病程第一周。多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，5～7 日高达 39～40℃，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲减退、腹部不适等，病情逐渐加重。极期病程第 2～3 周。出现伤寒特有的症状和体征。①持续高热，热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间 10 ～ 14 天 ；②消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；③心血管系统症状：相对缓脉和重脉；④神经系统症状：可出现表情淡漠、反应迟钝、听力减退，重症患者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）；⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功能异常或黄疸；⑥玫瑰疹：于病程第 6 天胸腹部皮肤可见压之退色的淡红色斑丘疹，直径 2～4mm，一般在 10 个以下，分批出现，2～4 日内消退。缓解期病程第 3～4 周，体温逐渐下降，症状渐减轻，食欲好转，腹胀消失，肝脾回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。恢复期病程第 5 周，体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在一个月左右完全康复，但在体弱或原有慢性疾病患者，其病程往往延长。　　诊断：　　（1）流行病学的资料：包括流行地区，季节，接触史或不洁饮食史。　　（2）临床症状及体征：持续性发热，相对缓脉，表情淡漠，肝脾大，玫瑰疹等。　　（3）实验室检测　　实验室检测：血常规血白细胞总数一般在（3～5）×109/L，嗜中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞明显减少或消失。细 是确诊伤寒的可靠依据。在疾病早期，发病的 1～2 周选做血培养，阳性率可达 80% 菌培养以上。病程的第 3～4 周，选做粪便培养阳性率达 70%左右。若上述两项培养均阴性而临床高度疑似伤寒者可选做骨髓培养，因疾病全程其阳性率均较高，持续时间亦长，但由于操作复杂且患者不易接受临床不作为常规项目。肥达反应对伤寒有辅助诊断价值，但可出现假阳性或假阴性反应，应结合临床综合判断。　　防治原则：病原治疗首选喹诺酮类药物（左氧氟沙星、环丙沙星等），也可选用第三代头孢菌素类药物。一般治疗1）隔离与休息；患者按肠道传染病隔离，严格卧床休息。2）护理与饮食：观察患者体温，脉搏、血压、腹部情况及大便性状的变化，注意水与电解质平衡，以及饮食调整，切忌饮食过多，以免诱发肠出血，肠穿孔。3）对症处理：高热可用物理降温，不宜用大量退热药，以免虚脱。便秘者可用开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻药。中毒症状重者，可用小剂量糖皮质激素。（3）并发症的治疗：包括肠穿孔、肠出血、肝损害、中毒性心肌炎等并发症的处理。预防措施（1）管理传染源，及早隔离、治疗疾病。（2）切断传播途径：是预防和控制本病的关键措施。加强对饮水、食物和粪便的管理，消灭苍蝇，养成良好的个人卫生和饮食卫生习惯。（3）提高人群免疫力：伤寒副伤寒甲乙三联菌苗，接种后 2～3 周可产生免疫力。　　伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是　　A.升结肠　　B.回肠末端　　C.乙状结肠　　D.直肠　　E.肝、脾『正确答案』B『答案解析』伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是回肠末端。　　伤寒最严重的并发症是　　A.肠出血　　B.肠穿孔　　C.肺炎　　D.肝炎　　E.心肌炎『正确答案』B『答案解析』肠穿孔是伤寒最严重的并发症。　　伤寒的治疗首选是　　A.青霉素　　B.头孢曲松　　C.庆大霉素　　D.环丙沙星　　E.氯霉素『正确答案』D『答案解析』伤寒的治疗首选喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星等）。　　确诊伤寒最有意义的是 　　A.肥达反应　　B.血涂片找疟原虫　　C.血细菌培养　　D.血常规　　E.粪培养『正确答案』C『答案解析』血细菌培养是确诊伤寒的可靠依据。　　男，22 岁，持续高烧 2 周后入院。查体：39.7℃，神志清楚，表情淡漠，前胸部可见散在红色斑丘疹，脾肋下可及，考虑的诊断是　　A.疟疾　　B.霍乱　　C.肾综合征出血热　　D.败血症　　E.伤寒『正确答案』E『答案解析』患者持续高热 2 周，前胸部出现散在红色斑丘疹，也就是玫瑰疹，考虑诊断伤寒。第四节　肾综合征出血热　　肾综合征出血热又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，典型的临床特征有发热、出血和肾脏损害三大主症，以及发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。　　临床表现：　　1.发热期 主要表现有发热、全身中毒症状、血管损伤和肾损害等表现。起病急，有恶寒、高热，体温 1～2 日可达 39～40℃，以弛张热或稽留热型为多，热程 3～7 日。发热时伴全身中毒症状，疲乏无力，全身酸痛，以头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）最为突出。消化道症状明显，有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛与腹泻等。部分重者可出现嗜睡、谵妄、烦躁不安或抽搐等神经精神症状。　　发热 2～3 日后出现小血管损伤引起的充血、出血和渗出水肿，颜面、颈及上胸部皮肤明显充血潮红（三红），重者呈酒醉貌；眼睑、球结膜、颜面水肿；出血点常见于软腭、腋下及胸背部，皮肤出血点常排列成条束状或抓痕状，少数患者有鼻出血、咯血、便血或注射部位大片淤斑。发病早期即可出现蛋白尿，尿量减少，肾区有叩击痛。　　2.低血压休克期 发生于病程第 4～6 日，多数患者体温开始下降时或热退后出现血压下降。病情轻者为一过性低血压，重者出现休克。血压初降时，患者颜面潮红、四肢温暖、多汗、口渴、尿少，随之出现手足冰冷、口唇发绀、呼吸急促、脉搏细弱以致不能触及。全身中毒症状及出血现象更加明显，皮肤及黏膜出血点增多，重者可有鼻出血、消化道或其他部位出血。此期一般持续 1～3 日，重者可达 6 日以上。　　3.少尿期 一般发生予病程第 5～8 日，紧接低血压休克期，或与发热期、低血压休克期重叠出现，表现为少尿（ 24 小时尿量少于 400ml ）、无尿（少于 100ml ） ，尿色加深，呈深褐色或红黄色，甚至血色，部分患者尿内出现絮状物、膜状物。此期主要表现是由于肾功能损害，产生尿毒症、酸中毒和电解质紊乱。严重者因尿量减少和蓄积于组织间的液体重新回吸收导致血液稀释，产生高血容量综合征，表现为头痛、头昏、血压升高、脉压增大，颈静脉怒张，烦躁不安；全身水肿，腹水，严重者出现肺水肿、脑水肿、充血性心力衰竭；　　尿毒症表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固性呃逆，重者可致呕血、便血、尿血、头晕、嗜睡、甚至昏迷等；酸中毒表现为呼吸深而快，极度衰弱无力，重者出现库氏呼吸；电解质紊乱以高钾、低钠、低钙为常见，高血钾表现为嗜睡、肌张力下降、反应迟钝、心律失常等；低钠表现为疲惫、厌食、表情淡漠，可导致脑水肿；低钙可使呃逆加重。本期一般持续 2～5 日。个别可达 10 日以上。　　4.多尿期 发生在病程 10～15 日，由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，但肾小管重吸收能力尚未完全恢复，导致尿量显著增多（24 小时尿量大于 3000ml）。多尿早期氮质血症等可继续存在，甚至加重，随尿量明显增多，少尿期的各种症状随之好转。由于尿液大量排出，可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症，若未能及时补充水和电解质或因继发感染、出血等，可再次发生休克和急性 肾功能衰竭。本期持续 7～14 日。　　5.恢复期 病程 3～4 周后，尿量逐渐恢复正常，精神、食欲逐渐好转，症状消失，体力恢复。一般恢复需 1～3 个月，重症患者可达数月。发热期发热、全身中毒症状，体温 1 ～ 2 日可达 39 ～ 40℃ ，弛张热或稽留热，热程 3 ～ 7 日，头痛、腰痛、眼眶痛（三痛），颜面、颈及上胸部皮肤充血潮红（三红）低血压休克期热退后出现血压下降。病情轻者为一过性低血压，重者出现休克。少尿期24 小时尿量少于 400ml ，可并发尿毒症，酸中毒，水电解质紊乱，重者出现腹 水，脑水肿多尿期由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，但肾小管重吸收能力尚未完全恢复，导致尿量显著增多（ 24 小时尿量大于 3000ml ）。 恢复期尿量逐渐恢复正常，（ 2000 以下），体力恢复。一般恢复需 1 ～ 3 个月，重症患 者可达数月。　　诊断依据：流行病学资料流行季节，居住或在发病前 2 个月内到过疫区，并接触过鼠类或其排泄物。临床表现起病急，有“三大主症”和五期经过者可临床诊断。病初的发热、中毒症状、“三痛症”、“三红症”、酒醉貌、皮肤黏膜出血及热退后症状加重和肾脏损害等表现，均有助于本病的早期诊断。实验室检查血白细胞增加并出现异型淋巴细胞，血小板减少，早期尿中有大量蛋白，有典型的临床表现则高度提示肾综合征出血热；确诊需行血清特异性抗体（ IgM 、 IgG ）检 测。　　男性，30 岁，发热 2 周，体温 39℃，病初皮肤出现少数皮疹，头痛、腰痛、眼眶痛，最可能的诊断是　　A.肾综合征出血热　　B.麻疹　　C.风疹　　D.肾病综合征　　E.流行性乙型脑炎『正确答案』A『答案解析』患者有明显的“三痛”症状，推断其最可能的诊断是肾综合征出血热。　　男性 20 岁，发热、头痛、呕吐 5 天入院。查体：面颈部潮红，双腋下可见出血点。尿常规：蛋白（+++），血常规：WBC22.0×106/L，异型淋巴细胞 0.12，可能的诊断是　　A.流行性乙型脑炎　　B.流行性脑脊髓膜炎　　C.流行性出血热　　D.伤寒　　E.钩端螺旋体病『正确答案』C『答案解析』患者有出血、“三红”症状和肾功能损害，实验室检查有异型淋巴细胞，最可能的诊断是流行性出血热。　　肾综合征出血热确诊的检查是　　A.血清汉坦病毒特异性抗体检测　　B.血常规　　C.尿常规 　　D.便培养　　E.肥大试验『正确答案』A『答案解析』血清汉坦病毒特异性抗体检测是确诊肾综合征出血热的依据。第五节　细菌性痢疾　　细菌性痢疾（简称菌痢）是由痢疾杆菌（志贺菌）引起的肠道传染病。临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可有发热及全身毒血症状。　　急性菌痢按病情轻重分以下 4 型：、普通型 （典型）最常见，表现为急性起病，畏寒发热，体温可达 39℃左右，全身肌肉酸痛、食欲减退等，继而腹痛、腹泻，可伴呕吐。腹痛位于脐周或左下腹，多呈阵发性，伴里急后重；腹泻初为稀便或水样便，以后转为黏液脓血便，大便每日 10 余次至数十次 。左下腹可有压痛，肠鸣音亢进。重症患者，尤其是年老体弱者，每日腹泻次数更多，可引起脱水、酸中毒及电解质紊乱，甚至发生休克。病程 1 周左右，多数患者自然缓解或恢复，少数转为慢性。轻型 （非典型）无发热或低热，全身毒血症状轻微；腹泻每日 10 次以内 ，稀便黏液无脓血，轻微腹痛。多诊断为肠炎，便培养出志贺菌确诊。少数亦可转为慢性。重型多见于老年、体弱、营养不良患者。急起发热，腹泻每日数十次甚至大便失禁，稀水脓血便，偶排出片状假膜；严重腹痛、肠麻痹，严重失水引起外周循环衰竭、感染中毒性休克、酸中毒、水电解质平衡失调及心肾功能衰竭。　　中毒型：多见于 3～7 岁儿童。起病急，畏寒、高热，全身中毒症状严重，迅速发生呼吸循环衰竭，局部肠道症状轻微或缺如。分以下 3 型休克型 （周围循环衰竭型）较常见，主要表现为感染性休克，面色苍白、四肢厥冷，皮肤花斑、发绀，心率加快，血压下降，神志障碍，心肾功能不全及多脏器衰竭。脑型（呼吸衰竭型）剧烈头痛、频繁、烦躁、惊厥、抽搐、昏迷，瞳孔不等大等脑水肿甚至脑疝表现，可出现呼吸衰竭，危及生命。混合型 兼有上两型的表现，病情最凶险，病死率可高达 90%以上。　　诊断依据：流行病学资料夏秋季发病，有菌痢患者接触史或不洁饮食史等。临床表现起病急，发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便。粪便检查镜检有大量白（脓）细胞（≥15 个、高倍视野）、少量红细胞可临床诊断，确诊需依靠粪便细菌培养痢疾杆菌阳性。慢性患者可做结肠镜检以助诊断。　　急性菌痢临床分型不包括　　A.轻型　　B.普通型　　C.中毒型　　D.爆发型　　E.重型『正确答案』D『答案解析』急性菌痢临床分型包括：普通型、轻型、重型、中毒型，第六节　霍　乱 　　霍乱是由霍乱弧菌引起的急性烈性肠道传染病，属我国《传染病防治法》中规定的甲类传染病，发病急、传播快、波及面广。霍乱典型表现为剧烈吐泻，从而导致脱水、肌肉痉挛、电解质紊乱、酸碱失衡及循环衰竭。　　临床表现　　潜伏期 1～3 日，短者数小时，最长 7 日，婴幼儿及重症患者潜伏期短。典型霍乱起病急，少数有乏力、头昏、腹胀、轻泻等前驱症状，病程分三期。泻吐期以轻泻或剧烈腹泻突然起病，每日大便自数次、十数次至无法计数，最初大便有粪质呈黄稀水样，继而呈无色透明水样，无粪臭，部分患者呈米泔水样大便，少数患者呈淡红色血水样便。腹泻特点为多数不伴有腹痛，无里急后重。继之可出现喷射性呕吐，为胃内容物或米泔水样，不伴恶心。病初多无发热（儿童可有）。本期持续数小时至 1～2 日。脱水虚脱期因剧烈吐泻导致大量体液及电解质丢失，使血容量骤减、血液浓缩，导致周围循环衰竭。表现烦躁不安、口渴、尿少、皮肤皱缩、眼窝凹陷、皮肤弹性消失，双手呈“洗衣妇手”，极度乏力，舟状腹，神志不清，脉细数、血压波动、血压下降，可死于失水性（低血容量）休克；因少尿、尿闭出现肾衰竭；电解质紊乱、低钠可导致腓肠肌痉挛疼痛，或因腹直肌痉挛引起腹痛，可出现低钾综合征与代谢性酸中毒。本期可持续数小时至 2～3 日。反应期 （恢复期）脱水纠正后病情好转，症状消失，尿量增加，约 1/3 患者因循环改善导致毒素被吸收而出现发热，可达 38～39℃，尤以儿童多见，发热持续 1～3 日可自行消退。　　诊断：流行病学资料居住疫区或近期到过疫区，不洁饮食饮水史。临床表现急性剧烈腹泻，可伴脱水、电解质紊乱甚至循环衰竭。实验室粪便悬滴检查动力试验及制动试验 阳性，粪便细菌培养出霍乱弧菌为确诊依据。确诊病例①有典型的症状，细菌培养阳性。或②流行区人群，症状典型，培养阴性，但血清抗体测定呈 4 倍增高者（双份血清）。疑似病例①流行期间有密切接触史的吐泻患者。或②症状典型，病原学检查尚未肯定前。或③粪便检查动力（+）、制动试验（+）。　　治疗原则：补液疗法早期、足量、快速地补充液体和电解质是治疗本病的关键，但对老、幼及心肺功能不全者应适当掌握补液的量与速度。口服补液适用于轻、中型及重型经过静脉补液休克已纠正的患者；静脉补液应掌握先快后慢、先盐后糖、见尿补钾及适时补碱的原则。病原治疗抗菌治疗为补液治疗的辅助治疗，目的为缩短腹泻及排菌时间，减少腹泻量，可用左氧氟沙星 0.4g，每日 1 次，或环丙沙星 0.4g，每日 1 次，疗程 3 天；或多西环素100mg，每日 2 次。　　预防措施：控制传染源在流行期间对带菌者、腹泻者及疫区外出人员，应给以多西环素、喹诺酮类等药物治疗；对霍乱患者应强制隔离至症状消失后 6 天，大便培养隔日一次连续三次阴性方可解除隔离；对密切接触者应严格检疫 5 天。切断传播途径对水源、食物及粪便应加强卫生管理，灭蝇；此外，对传染源的吐泻物应严格消毒处理。注意个人卫生。