西交《护理信息学》“ ” 新医改 有望破解社区卫生服务难题在武汉市中心城区，有一道别致的风景线：背着医疗包、骑着电动车的家庭医生穿梭于大街小巷，他们被社区居民亲切地称做“健康保姆”。如今，家庭医生制度已经在这座城市基本建立。经过几年的“形象塑造”，社区卫生服务机构的“人气”明显旺了许多。 “小病在社区、大病进医院、康复回社区”，是中国医疗格局发展的主要方向。然而，在现有的医疗体制中，由于职能定位不明、经费投入不足、人员配备不齐等因素制约，社区卫生机构的服务能力和服务水平仍有改进空间。刚刚推出的新医改方案，推出了一系列促进社区卫生服务体系建设的重大举措，配合地方的协同措施，制约社区卫生事业发展的诸多难题有望得到解决。 社区卫生服务亟待消除“信任危机” 家住武汉市武昌区的魏汉英老人说，自从社区医生给自己的女儿用错药之后，就很少去社区医院了。调查显示，仅有 22.5%的患者愿意去社区医院就诊；卫生部门的资料也表明，三级医院 65%的门诊病人和 77%的住院病人本是可以分流到社区卫生机构的。 “我们在上门建立健康档案时，很多居民不愿透露自己的信息，如身份证号码、相关病史等，主要还是因为对社区卫生服务政策不熟悉，对社区医生不放心。”武汉市中山桥社区卫生服务站的周越医生在日常工作中感受到了明显的“信任危机”。许多社区卫生服务人员也反映，在上门服务时经常吃“闭门羹”。 城市社区卫生服务机构依托于社区，凭借其便捷、实惠的优势，本应成为社区居民就医的“首选”。然而，由于对社区卫生服务水平的“怀疑”和对大医院、专家门诊的“迷信”，许多居民有个头疼脑热就舍近求远往大医院跑，结果导致大型医院人满为患，而一些社区卫生服务机构却门庭冷落。也正因如此，大医院高昂的医疗费用和有限的医疗资源成为“看病贵、看病难”的主要根源之一，由此产生的“过度诊断”、“小病大治”等问题更使医患矛盾频发。 “把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，是新医改方案的最大亮点。一些专家表示，公共产品必须得到公众的认可和接受。而医患之间信任的建立，是以医疗服务的能力和水平为基础的，也是双方真诚沟通和长期交流的结果。此外，建立严格有效的个人信息保护机制，也是社区医疗机构获取居民信任的关键。 为得到居民的充分信任，武汉市卫生部门近年来陆续推出一系列举措：2005 年起，投资 4.3 亿元，按统一标准改善社区卫生服务机构硬件设施，着力打造“15 分钟社区卫生服务圈”；2006 年 6 月，二七街社区卫生服务中心成为全市第一个家庭医生试点单位，2009 年将实现家庭医生社区覆盖率 100%。 社区卫生机构也应有“职业规划” 由于利益驱动，大型医院和社区医疗机构之间处于竞争状态：拥有优质医疗资源和高端医疗人才的大型医院，对患者的吸引力明显高于社区医疗机构。在这种情况下，即使建立转诊机制，也多是从社区向大医院转。 此外，社区医务人员和居民对社区卫生服务还存在认识上的误区：医务人员服务意识欠缺，“坐等病人上门”的观念仍未改变；社区居民仅仅将社区医疗机构当成“把脉听诊、打针吃药”的场所，而忽视了其疾病预防、康复保健、健康教育等功能。 以上问题，反映出的是社区医疗机构“职能定位”的缺失。在新医改方案中，对社区卫生服务机构作出了明确的“职业规划”：完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务；转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责；建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制等。 在武汉市新的社区卫生服务规划中，家庭医生的职能已经发生了转变：主要以治疗慢性病为主，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民、外来人口等为重点服务对象，为居民建立以家庭为核心的家庭健康档案；提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询和家庭康复指导；提供社区医院和大医院的双向转诊服务；提供高血压、糖尿病防治为主的慢性病防治、产妇的产后访视和保健、新生儿访视等公共卫生服务；结合居民健康状况，提供简明易懂的健康指导，纠正居民不良生活方式。调查表明，这些举措使社区医疗机构的自我定位更加明确，也使社区居民的就医行为更加“理智”。 此外，武汉市还促成一批社区卫生服务机构与大型医院的“联姻”，通过大型医院直接举办、托管和对口支持社区卫生服务机构等形式，推动建立密切合作关系，双方也由恶性竞争走向合作双赢。到 2009 年底，武汉市中心城区每个社区卫生服务中心将至少与一家公立医院开展合作。 社区卫生经费投入期待“源头活水” “个人医药费用支出比重过高，是造成看病贵的重要因素。”复旦大学经济学院蔡江南教授认为，新医改方案扩大基本医疗保障覆盖面的规划，将从根本上改变部分城乡居民“病无所医”的局面，真正降低群众就医负担。 解决“看病贵”的难题，社区卫生服务机构应当是“主力军”。新医改方案将公共卫生事业定位为“公共产品”，明确了其公益性质，这意味着社区卫生服务机构将不以盈利作为自己的目标。专家认为，社区卫生服务既然没有办法靠市场机制来获得经费支持，就必然要求公共管理者政府提供支持。 新医改方案充分考虑到了社区卫生服务的这一特点，强调“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障；完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制；政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行；对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。” 中央投入的 8500 亿元医改资金，将重点流向包括“健全基层医疗卫生服务体系”、“促进基本公共卫生服务逐步均等化”等五大领域，充分贯彻了“公益性”的医改方针，强调了面向基层的特点。中央财政的大力支持，再加上地方政府的配套资金，将为社区卫生服务事业注入大量的“源头活水”，极大提高基层卫生服务的水平。 在保证政府投入的前提下，武汉市还针对性地推出了一些“减负”措施：将社区卫生服务中心全部纳入城镇职工医疗保险定点范围，降低医保个人自付比例和住院起付标准；由政府出资聘请大医院退休医生到社区卫生服务机构工作；免收普通门诊挂号、诊疗、注射服务和住院诊疗、护理服务费用等。在这些措施的推动下，武汉市中心城区社区卫生服务机构的门诊量和住院量持续增长。 社区卫生人才培养应建立“长效机制” 在社区卫生服务水平相对较高的美国，家庭医生通常每日诊疗 10 余名预约患者。从一般的上呼吸道感染到高血压、冠心病等慢性病，从孕产妇保健到儿童疫苗接种，从节育手术到外伤缝合、骨折复位固定等，家庭医生都能处理。在全科医生诊室中，有化验室、X 线检查室等医疗设备，常规检查结果立等可取。 相对而言，中国的患者在自己无法确定病因的情况下，为保险起见，他们一般都会找诊疗科室相对齐全的大型医院，其中包括不少高血压、糖尿病等慢性病患者。这样，社区卫生机构的服务范围和服务功能就受到了很大限制。 武汉市新的社区卫生服务政策要求，社区医疗实行全科医生负责制，以全科医生为核心，组织社区护士和公共卫生科医生，共同开展社区基本医疗和公共卫生工作；与社区服务机构合作的公立医院也要加强对家庭医生的培养，定期对家庭医生进行专业技能培训，并组织下派人员参与到家庭医生的工作，提高社区医疗水平。 新医改方案同样将目光聚焦于社区卫生人才队伍的培养，提出“加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生”的目标。与此相适应，国家将调整高等医学教育结构和规模，加强全科医学教育，完善标准化、规范化的临床医学教育；加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育。同时还鼓励推行“注册医师多点执业”，让专家教授“流动”起来，力求让普通患者在家门口就可以享受“专家门诊”。 此外，新医改方案还就保障和提高基层医疗人员待遇出台意见。按照卫生部负责人的说法，基层医疗人员收入要与“当地公务员平均水平衔接”。专家认为，以待遇留人，将是社区卫生服务中心由弱变强的关键，也是基层卫生服务体系得以完善和发展的“长效机制”。