第一节　淋　病　　（一）病原体及特点　　淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。淋菌为革兰阴性双球菌，呈肾形，成双排列，离开人体不易生存，一般消毒剂易将其杀灭。淋菌对柱状上皮及移行上皮有亲和力，常隐匿于女性泌尿生殖道引起感染。　　　　（二）传播途径　　淋病绝大多数是通过性交经黏膜感染。多为男性先感染淋菌后再传播给女性,可波及尿道、尿道旁腺、前庭大腺等处，以宫颈管受感染最多见。间接传播比例很小，主要通过接触含菌衣物、毛巾、床单、浴盆等物品及消毒不彻底的检查器械等。 　　（三）临床表现下生殖道感染最初引起宫颈管黏膜炎、尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎，称为无并发症淋病。宫颈管黏膜炎表现为阴道脓性分泌物增多，外阴痒。检查宫颈充血、水肿、触痛。尿道炎表现为尿频、尿急、尿痛、尿道口灼热感，检查尿道口红肿、触痛；尿道旁腺炎表现为挤压尿道旁腺有脓性分泌物流出。前庭大腺炎表现为腺体开口处红肿、触痛、溢脓，腺管阻塞形成脓肿。上生殖道感染感染盆腔脏器，引起子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管积脓、盆腔腹膜炎，甚至形成输卵管卵巢脓肿，称为女性并发症淋病。播散性淋病淋病奈瑟菌经血液循环，引起全身淋病奈瑟菌性疾病，病情严重，可危及生命。　　（四）诊断　　根据不良的性接触史、临床表现及实验室检查可作出诊断。分泌物涂片检查取宫颈管或尿道口脓性分泌物涂片行革兰染色，急性期见中性粒细胞内有多个革兰阴性双球菌，可作为筛查手段分泌物淋菌培养为诊断淋病的“金标准”方法。①对临床表现可疑、涂片阴性或需作药物敏感试验者，取宫颈管分泌物送培养。②对可疑淋菌盆腔炎并有盆腔积液者，可行阴道后穹隆穿刺，取穿刺液做涂片检查及培养。③对疑有播散性淋病者，应在高热时取血做淋菌培养。　　（五）治疗　　遵循及时、足量、规范用药原则。首选 第三代头孢菌素。头孢曲松钠首选。轻症大剂量单次给药；重症应连续每日给 药，保证足够治疗时期彻底治愈。合并感染沙眼衣原体感染，同时应用抗衣原体药物阿奇霉素 1g 顿服或阿莫西林治疗。孕期头孢曲松钠 250mg，单次肌注，或头孢克肟 400mg，单次口服；播散性淋病用头孢曲松钠 1g，1 次/日，肌内注射或静脉注射，症状改善后用头孢克肟 400mg，2次/日，口服。禁用喹诺酮类及四环素类药物。性伴侣同时治疗淋病产妇分娩的新生儿尽快使用 0.5%红霉素眼膏预防淋病性眼炎　　（六）预防　　在淋病高发地区，孕妇应于产前常规筛查淋菌，最好在妊娠早、中、晚期各作一次宫颈分泌物涂片镜检或淋菌培养，以便及早确诊并得到彻底治疗。　　1.淋病是何种类型的炎症　　A.急性化脓性炎症　　B.急性变质性炎症　　C.慢性化脓性炎症　　D.出血炎症　　E.浆液性炎症『正确答案』A『答案解析』淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。　　2.妊娠期妇女检查出淋病，首选治疗药物是　　A.青霉素　　B.头孢曲松钠　　C.红霉素　　D.干扰素　　E.四环素『正确答案』B『答案解析』淋病的首选治疗药物是头孢曲松钠，第二节　梅　毒　　病因　　1.病原体：梅毒是由梅毒螺旋体，或称苍白密螺旋体（TP）引起的慢性全身性传染病。TP 离开人体不易存活，但耐寒力强。TP 有旋转、蛇形、伸缩 3 种方式运动。本病危害极大，可侵犯全身各组织 器官或能通过胎盘传播引起流产、早产、死产或胎传梅毒。　　　　2.传播途径：梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP 存在。　　（1）性接触传播：为最主要的传播途径，占 95%。未经治疗的患者在感染后 1~2 年内最具传染性 。 随病期延长，传染性逐渐减弱，病期超过 4 年 基本无传染性。　　（2）非性接触传播：少数患者通过输入有传染性梅毒患者的血液感染。偶有可能经接触污染衣物等间接感染。　　（3）其他途径：也可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。性接触直接传播 最主要途径， 95% ，未经治疗者 1-2 年内传染性最强 非性接触传播 哺乳、接吻、手术、输血、衣物接触、用具垂直传播 胎盘、分娩时　　分期与临床表现　　　　获得性梅毒　　分期 临床表现—期梅毒主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎。典型的硬下疳为单个或多个直径 1~2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清楚，基底肉红色，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含有大量 TP，传染性极强。二期梅有皮肤黏膜损害、骨关节损害、眼损害、神经损害、多发性硬化性淋巴结炎和内脏梅毒。皮损通常缺乏特异性，可表现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑玦、结节、脓疱或溃疡。掌跖部梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，具 毒有一定特征性扁平湿疣好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位，损害表现为肉红色或粉红色扁平丘疹或斑块，表面湿润，单个或多个，内含大量 TP，传染性强。三期梅毒有皮肤黏膜损害（主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿）、骨梅毒（最常见为长骨骨膜炎）、眼梅毒、心血管梅毒和神经梅毒等。　　先天梅毒　　分期 临床表现早期先天梅毒主要有皮肤黏膜损害、梅毒性鼻炎和骨梅毒晚期先天梅毒多出现在 2 岁以后 ，主要有皮肤黏膜梅毒、眼梅毒、骨梅毒和神经梅毒。其标志性损害为哈钦森牙、桑葚齿、胸锁关节增厚、基质性角膜炎和神经性耳聋。哈钦森牙、基质性角膜炎和神经性耳聋合称为哈钦森三联征。潜伏梅毒凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检査正常者为潜伏梅毒，其发生于机体免疫力较强或治疔暂时抑制 TP 有关。病程在 2 年以内的为早期潜伏梅毒，病程>2 年为晚期潜伏梅毒。　　潜伏感染后，因机体免疫力增强或经不规律治疗，症状消退，未完全治愈，梅毒血清反应阳性，脑脊液检查正常先天性多发生在妊娠四个月后，不发生硬下疳，常常伴有严重的内脏损伤一期硬下疳（初疮）传染性极强二期梅毒疹，全身淋巴结肿大，传染性强三期永久性皮肤粘膜损害，侵犯多种组织器官　　诊断　　根据不良的性接触史、临床表现及实验室检查可作出诊断。由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史，认真体格检查和反复实验室检查，方可及早明确诊断。常用的实验室检查方法有：　　（1）病原体检查：取皮损处分泌物涂片，用暗视野显微镜或直接荧光抗体检查 TP 确诊，适合于硬下疳或扁平湿疣者。 　　（2）梅毒血清学检查：分为非特异性试验（包括 RPR、VDRL、TRUS 等）和特异性试验（包括TPHA、TPPA、FTA-ABS 等）。非梅毒 是常规筛查梅毒方法，包括性病研究实验室试验（VDRL）、甲苯胺红不加 螺旋体试验（非特异性）热血清试验（TRUST）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。此类检查主要是检查患者有无抗脂质抗体（反应素）存在，操作简便，滴度可反映疾病进展，用于普查、婚检，敏感性高，特异性低。梅毒螺旋体抗原血清试验（特异性）若 VDRL、TRUST 及 RPR 阳性，应做梅毒螺旋体抗原血清试验，确定血清特异性抗体，常用方法有荧光螺旋体抗体吸收试验（ FTA-ABS 、）梅毒螺旋体血凝试 验（ TPHA ）和梅毒螺旋体颗粒凝集试验（ TPPA ） 。该类抗体长期或终身阳性，故不能用于疗效观察、鉴别复发或再感染。脑脊液检查主要用于诊断神经梅毒，包括脑脊液白细胞计数（>5 个/mm3）、蛋白定量（>500mg/L）和 VDRL。脑脊液 VDRL 阳性是诊断神经梅毒可靠的诊断依据。　若脐血或新生儿血中 RPR 滴度高于母血 4 倍，可诊断新生儿受染。先天梅毒新生儿应做腰穿取脑脊液查 RPR 或 VDRL、白细胞计数与蛋白定量。近年来，已开展用 PCR 技术检测羊水中螺旋体的表达，用于诊断先天梅毒。　　治疗　　治疗原则是早期确诊，及时治疗，用药足量，疗程规范。治疗期间应避免性生活，同时性伴侣也应接受检查及治疗。青霉素类为首选药物，头孢曲松钠可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物，四环素类和大环內酯类疗效较青霉素差，可作为青霉素过敏者的替代治疗药物。治疗 早期、及时、足量、规范性伴侣 同时治疗首选 青霉素次选 头孢曲松钠　　具体用药早期梅毒苄星青霉素 240 万 U，分两侧臀部肌内注射，每周 1 次，共 2 次；或普鲁卡因青霉素 120 万 U，肌内注射，每日 1 次，连用 10 日。青霉素过敏者，可选择替代治疗药物。四环素类禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素无法通过胎盘，因此新生儿出生后尽快开始抗 TP 治疗。晚期或分期不明的梅毒苄星青霉素 240 万 U，分别两侧臀部肌内注射，每周 1 次，共 3 次；或普鲁卡因青霉素 120 万 U，肌内注射，每日 1 次，连用 20 日。注意事项同早期梅毒。神经梅毒首选水剂青霉素 G 1800-2400 万 U/d，分 4～6 次静脉注射，连用 10-14 日；或普鲁卡因青霉素 240 万 U，肌内注射，每日 1 次，加丙磺舒 0.5g 口服，每日 4次，连用 10～14 日。替代方案可选头孢曲松钠、多西环素、四环素。先天梅毒首选水剂青霉素 G 5 万 U/kg，静脉滴注，出生 7 日内每 12 小时 1 次，出生 7 日后每 8 小时 1 次，连续 10 日；或普鲁卡因青霉素 5 万 U/（kg.d），肌内注射，每日 1 次，连续 10 日。青霉素过敏者，可选红霉素治疗，<8 岁儿童禁用四环素。　　1.女性，25 岁，服务业人员，未婚，不否认有性交行为。半月前躯干、四肢、双手掌出现红斑，无痒痛感。查体：躯干、四肢可见玫瑰色椭圆形斑疹，对称分布，掌部可见黄豆大小铜红色领圈样脱屑，最可能的诊断是　　A.红斑狼疮　　B.带状性疱疹　　C.梅毒　　D.麻疹　　E.尖锐湿疣『正确答案』C『答案解析』患者服务业人员，不否认有性交行为，出现玫瑰疹，红色领圈样脱屑，最可能的是梅毒。　　2.梅毒首选的治疗药物是 　　A.青霉素　　B.头孢曲松　　C.红霉素　　D.干扰素　　E.四环素『正确答案』A『答案解析』梅毒首选的治疗药物是青霉素。