《外科护理学》第二十一章 门静脉高压症病人的护理门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-TIPS 及相关技术参考指南 肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张的主要手段有内科治疗、介入治疗和外科治疗。 介入治疗门静脉高压症及其并发症—食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（TIPSS）、经 TIPSS 途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（BORTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如 TIPSS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评价。 一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（TIPSS） 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者 Josef Rosch 最早提出这一技术的构思并于 1969 年报告了 TIPSS 的初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979 年 Gutierrez,Burgerner进行了犬门脉高压模型的 TIPSS, 作者再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982 年加拿大学者 Colapinto 等首次报告将 TIPSS 技术用于人类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24h—1 周）发生闭塞。真正使 TIPS 由梦想变为现实的是血管内支架的发展，继 Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后, 1990 年德国学者 Richter 等报告了 TIPSS 的临床应用 9 病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验。 经过近 20 余年的相关基础研究、临床应用和技术改良，人们对 TIPS 的技术原理、缺陷和临床应用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，TIPS 具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。 一、适应证和禁忌证（一）适应证1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗等）效果不佳者，应考虑做急诊TIPSS。2、经内镜治疗后仍然反复出血者。3、对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性 TIPSS：无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高的中-重度胃底静脉曲张。4、外科手术后再发静脉曲张破裂出血。5、终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。（二）有争议的适应证1、肝功能 Child-PughC 级，尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血机能的国际标准化比值（INR）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择 TIPSS。2、顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等。北美地区有些学者认为，肝硬变所致的顽固性腹水是 TIPSS 的适应证之一，一组多中心资料表明，顽固性腹水患者经 TIPSS 治疗后 1、2年的生存率分别为 77%、59%，接受传统治疗（抽腹水+补充白蛋白）的 1、2 年的生存率分别为 52%、29%。而日本学者的近年资料表明，TIPS 虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，与传统治疗方法相比，对患者的生存期无显著差别。国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬变病因存在差别，肝组织破坏程度和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为 TIPS 的最佳适应证[15,16]。3、Budd-Chiari syndrome（BCS）。对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧枝建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以考虑做 TIPSS，也可以选择肝移植。虽然 TIPS可以降低门静脉压力，改善肝脏淤血，但对改善肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者可于术后发生肝功能 衰竭[4,17,18]。4、门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者[3]。5、有个别报道，TIPS 对肝性胸水、肝-肾综合征有一定疗效[15]。（三）不推荐作为适应证的情况1．中度食管静脉曲张，无静脉曲张破裂出血史，内镜检查无发生破裂倾向者，绝大多数学者认为对这类患者做预防性 TIPSS 应持审慎态度。2．脾脏肿大、脾功能亢进者。（四）禁忌证：对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPSS 无绝对禁忌证, 但在下列情况下应持谨慎态度：1、重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。2、难以纠正的凝血功能异常。3、未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者。4、肺动脉高压，存在右心衰竭者。5、顽固性肝性脑病。6、不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。（五）相对禁忌证1、多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。2、肝癌合并重度静脉曲张。若肝脏肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道，则宜按常规 TIPS 处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲张破裂出血者，经内镜途径治疗无效时可考虑做 TIPSS，但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径（直径<8mm）分流。对门静脉癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用 TIPSS 或经皮肝穿刺途径置入被覆膜支架“挤开”栓子、开通门静脉阻塞，同时栓塞静脉曲张。3、门静脉海绵样变性。门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、预计穿中门静脉分支难度很高者，不宜选择 TIPS。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧枝建立，可慎重选择 TIPS，此情况下，当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻塞区、进入肠系膜静脉/脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段[19]。另外，当门静脉完全阻塞、脾静脉通畅时，可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张，然后做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。（六）疗效评价TIPS 是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用介入微创技术（如用球囊扩张式支架、置入缩窄式支架等）可调节分流道的大小、适应不同个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。TIPS 的技术成功率可达 95%～99%，并发症发生率 3%～8%，与操作直接相关的死亡率 0.5%～1%。临床疗效方面，TIPSS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达 90%～99%；预防复发出血的有效率：≤6 个月85%～90%，≤1 年 70%～85%，≤2 年 45%～70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，TIPSS 术后 1～2年（平均 18 个月）复发出血率低于经内镜途径（套扎、注射硬化剂等）治疗，但尚需要更多资料支持此观点 。TIPSS 对门静脉高压症所致的顽固性腹水有一定疗效。TIPS 的中远期（≥1 年）疗效。术后再出血 1 年发生率为 20%～26%，2 年累计复发出血率达 32%。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后 6～12 个月，临床随访（以血管造影、复发出血为依据）发生率为 20%～70%、病理标本或尸检的发生率为 40%～48%；近年有些作者报到术后 1 年以上分流道狭窄的发生率<10%；应用覆膜支架支撑分流道可降低狭窄的发生率。二、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术（PTVE）经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术，首先由瑞典学者 Lunderquist 和 Vang 于1974 年报道，曾是上世纪八十年代介入治疗胃-食管静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和TIPSS 的发展，PTVE 的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23G）在临床的普及应用，提高了 PTVE 的安全性。（一）适应证1、经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血；2、经内镜和其他保守措施治疗后，仍然有反复静脉曲张破裂出血；3、有 TIPSS 治疗的适应证，但患者拒绝 TIPSS 或实施 TIPSS 有较高风险、技术难度大者；4、一般，PTVE 不作为 预防出血的手段，但对于交通不便、救治条件有限、内镜检查提示存在破裂高风险的胃底静脉曲张者，可以考虑做 PTVE。（二）禁忌证1、存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向经给予积极治疗（包括给予止血剂、凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者，严重心、肝、肾功能不全等； 2、门静脉阻塞或海绵样变性；3、间位结肠，穿刺针不能避开肠管者；4、严重恶病质，预期生存指数<2 周；5.不能配合检查，特别是神智不清醒、未能精神病症状；6.对碘剂过敏者不可用含碘造影剂，但可用不含碘剂的 Gd-DTPA（含钆造影剂），后者显影虽不如碘剂清楚，但可以满足治疗；另外，阴性造影剂 CO2 也可用于引导介入治疗；7.相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况下确属必要做 PTVE 时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施（如输血、选择性肝动脉栓塞等）。（三）疗效评价PTVE 的优点有技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%-95%），对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流（包括 TIPS）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一急救手段。PTVE 是否可作为预防食管-胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据，对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张，急救条件有限，不考虑其它治疗措施（分流、断流、TIPSS、BORTO等）者，可考虑做 PTVE。PTVE 的缺点是不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升高（5-10cmH2O），后者可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外，PTVE 后复发出血率较高，文献报道，术后 6 个月、1、2、3 年再出血率为 55%、66%、80%、90%。将 PTVE 与部分性脾动脉栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率，同时改善患者脾功能亢进症状；PTVE 与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。 三、经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（BORTO） 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO）是采用经静脉途径（股静脉或颈静脉）入下腔静脉，通过胃-肾上腺静脉分流道、脾-肾分流道、左侧膈下静脉等侧支逆行进入门静脉属支，进行闭塞静脉曲张。以下介绍经胃-肾分流道逆行闭塞静脉曲张的基本技术及临床应用。（一）适应证1、存在胃-肾分流或脾-肾分流，同时有胃底中-重度静脉曲张，无论有无静脉曲张破裂出血史者，均可考虑做BORTO 术。 2、存在胃-肾分流或脾-肾分流，虽然无胃底-食管静脉曲张、但有肝性脑病(HE)者，采用栓塞自发分流道后可使HE 缓解或消除。 （二）禁忌证1、用球囊不能完全阻断分流道者。2、在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂时向门静脉返流明显、不能避免误栓门静脉者。3、在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂后不能确认胃底-食管静脉曲张者。4、其他：如肾功能不全（BORTO 术后溶血、血红蛋白尿可能造成肾功能衰竭）、左侧肾静脉血栓、存在血管造影的禁忌证。（三）疗效评价 BORTO 是一比较简单的介入技术，优点有对肝功能影响小、术后无 HE 并发症、损伤较小等，技术成功率60%-90%，临床有效率 50%-80%，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道，尚未见有欧美国家和地区报道 BORTO 的资料。BORTO 作为急诊止血手段有一定限度，如将 BORTO 与脾动脉栓塞、经内镜途径处理食管静脉曲张、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞胃底静脉曲张等联合进行，可提高疗效。在 TIPSS 术中如发现巨大胃-肾分流或脾-肾自发分流时，用 BORTO 技术阻断自发分流道下栓塞胃冠状静脉、胃短静脉等，可避免栓塞剂进入下腔静脉。四、脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症并发症的应用 脾动脉栓塞术由 Maddison 等于 1973 年首次报道用于肝硬化合并脾功能亢进，接受治疗的患者术后脾脏缩小、 外周血象迅速改善，但限于当时技术的局限性和术后处理经验不足，做全脾脏栓塞术后发生脾脓肿、急性胰腺炎、全身感染等严重并发症的发生率较高（5%-8%）。1979 年 Spigos 等报道用选择性、部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，使术后严重并发症的发生率降低，术后保留了部分脾脏功能。1985 年，Jonasson 等报道了大组栓塞脾动脉的病例，用明胶海绵颗粒栓塞脾脏后随访 1-8 年，证实了部分性脾栓塞术安全性和有效性。目前，选择性脾动脉栓塞术已成为一种安全、有效的介入诊疗技术，在临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症、脾动脉瘤、脾脏肿瘤、外科术前栓塞、某些血液性疾病等多种疾病的治疗。本节着重介绍脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症方面的应用。（一）适应证：1、门静脉高压，有上消化道静脉曲张破裂出血史者，当其他治疗方法（如经内窥镜做套扎或注射硬化剂、经颈静脉途径做肝静脉-门静脉支架分流术[TIPSS]、经皮肝脏穿刺门静脉做胃冠状静脉栓塞术等）不能实施或治疗失败者；2、各种原因所致的脾脏肿大并发脾功能亢进，有传统外科治疗指征者；3、原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减少，影响对肿瘤实施治疗（如化疗或经导管做肝动脉化疗栓塞）；4、其他需要栓塞脾动脉的情况，如某些血液病导致的血细胞减少，有出血倾向、经其他治疗不能纠正者；脾动脉瘤；脾脏邻近肿瘤侵犯脾动脉导致出血者；肝移植术后脾动脉盗血综合征等。（二）禁忌证：1、未能控制的严重感染，做脾栓塞后发生脾脓肿风险较高；2、肝功能严重失代偿（Child-Pugh C 级），除非必要，不宜做脾动脉栓塞术；3、继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期，有恶液质及脏器功能衰竭者；4、凝血机能障碍，需纠正凝血功能后再行介入治疗。5、其他常规介入操作的不适应证者，如严重心、肺、肾功能不全、对碘剂过敏（可换用 CO2、含钆造影剂）等。（三）疗效评价经导管脾动脉栓塞术方法简单、易行，术后可使门静脉血流减少（40%-70%）、门静脉压力降低、静脉曲张减轻甚至消失，同时可改善脾亢症状，缺陷是不能使静脉曲张的破口立即闭塞，对治疗急诊大出血有一定限度，不宜作为一线介入治疗手段。另外，由于脾动脉与周围脏器存在广泛侧枝循环，故单纯栓塞脾动脉后静脉曲张的复发率较高，不宜作为预防静脉曲张出血的措施。 当其他方法（如经内窥镜做套扎或注射硬化剂、TIPSS、PTVE 等）不能实施或不能控制静脉曲张出血时，栓塞脾动脉仍不失为一救治手段；将脾动脉栓塞术与 PTVE 联合应用，可即刻止血、降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率；将脾动脉栓塞术与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。