急性化脓性腹膜炎病人的护理自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。肝硬化、原发性肝癌、急性肝衰竭、终末期肝病肝移植围手术期及肾病综合征是发生自发性细菌性腹膜炎的常见基础病。自发性细菌性腹膜炎使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加。【发病机制】自发性细菌性腹膜炎发生机制目前不十分明确，主要认为其与门脉高压侧枝循环建立，肠道细菌易位等导致细菌易于进入腹腔以及肝脏 Kupffer 细胞吞噬能力下降等导致宿主机体防御功能低下有关。常见致病菌为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌及非肠源性的链球菌和金黄色葡萄球菌。最常见的是大肠杆菌（43%）、肺炎克雷伯菌（36%）和肺炎球菌（10%），厌氧菌较为罕见。亦有隐球菌引起自发性细菌性腹膜炎的报道。一般认为细菌进入腹腔可经以下途径：①血行性：正常小肠内除回肠有少数细菌外，其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常，约 75%患者回肠甚至空肠及十二指肠内均有大量杆菌繁殖。肝硬化门静脉高压时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过肠粘膜上皮进入门静脉系统。有 70%～80%门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进人体循环，形成菌血症；②淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过肠系膜淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏入腹腔；③细菌跨膜迁移：肝硬化时由于肠粘膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，存在多种免疫防御机制改变。主要表现为：①体液免疫异常。这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子（C3a、C5a、C567）减少。②细胞免疫功能降低。③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能降低：透射电镜下正常肝组织中 20～30 个肝细胞就能发现 1 个肝脏 Kupffer 细胞，肝硬化肝脏 Kupffer 细胞明显减少，几乎很难找到。肝脏 Kupffer 细胞不仅数量减少，而且吞噬功能也降低。肝脏Kupffer 细胞调理素—纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝 Kupffer 细胞充分解毒及清除而得以进入体循环。腹水抗菌活性减弱也是引起自发性细菌性腹膜炎的机制之一，肝硬化腹水中白蛋白、纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白、补体浓度以及调理素活性等几种防御成分均低于非肝硬化性腹水。肝硬化腹水杀菌能力亦随之下降。丧失了抗菌能力的腹水本身就是一个理想的培养液，细菌在腹水中可以迅速繁殖。 　腹泻可损害肠粘膜，破坏宿主和肠道细菌之间平衡，并改变肠道菌群构成，使侵袭性细菌取代无害细菌。体内存在感染病灶，如肺炎、心内膜炎、泌尿生殖系统感染时，细菌可进入血液，引起菌血症。内镜检查，食管曲张静脉硬化治疗，腹腔穿刺，留置导管，钡灌肠．外科手术等都可能是自发性腹膜炎诱发因素。【诊断精要】一、临床表现自发性细菌性腹膜炎临床表现多样。多数患者起病隐匿，病情轻，典型表现为发热，多在 38.5°C 以上、腹痛，多无定位、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱，但都不如急腹症时腹膜炎那样明确，其中腹痛和发热是最常见的症状。但晚期肝硬化或重症肝病病人并发自发性细菌性腹膜炎时临床表现大多不典型：体温可正常或仅有发热，无腹痛；约有 l/3 的病例无腹部症状和体征；或仅有低热或仅有腹泻；血白细胞可不高，甚至偏低；或无任何症状，仅表现为肝功能损害或进行性加重，或表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降。此外，有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性的肾功能不全、腹水骤增、以及应用利尿剂利尿效果不佳。根据主要临床表现，可将自发性细菌性腹膜炎分为下列临床类型：①急腹症型；表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。②腹水骤增型；短期内腹水骤增，有自发性细菌性腹膜炎腹水特性。③休克型：自发性细菌性腹膜炎伴休克。④肝性脑病型；自发性细菌性腹膜炎伴肝性脑病表现。⑤隐匿型；无自发性细菌性腹膜炎临床表现，仅腹水检查符合自发性细菌性腹膜炎诊断标准。二、辅助检查（一）血常规白细胞不一定增高，但中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞比感染前增加 1 倍以上，应该注意前后比较，观察血象变化。（二）腹水检查 送检腹水应抗凝，并立即检查，以免细胞计数失真。检查项目：1、腹水白细胞及多形核嗜中性粒细胞计数（PMN）。白细胞数≥0.5×109/L，PMN≥0.25×109/L 或白细胞<0.3×109/L，PMN≥0.45×109/L，有诊断意义。血性腹水的患者（如腹水红细胞计数大于 10×109/L，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的凝血功能障碍等所致），其 PMN 计数应该进行校正，方法是每出现 250 个红细胞，应减去 1 个 PMN（外周血中 PMN 与 RBC 的最大比例）。2、腹水 pH 值(应在抽取腹水后 30 分钟内完成)及动脉血 pH 值。pH<7.34 有诊断意义。3.、细菌培养。目前，腹水离心沉淀涂片 Gram 染色细菌阳性率仍较低，其原因可能是自发性细菌性腹膜炎一般在感染早期即诊断，此时腹水中细菌浓度尚低。对于临床表现以及腹水 PMN 计数提示 SBP 的患者，应用传统方法进行腹水培养，阴性率为 60%.因此，建议腹水培养应在患者床旁进行，腹水接种量每个培养瓶不少于10ml，并应使用血培养瓶，同时行需氧及厌氧培养，以提高腹水培养阳性率。（三）血培养约 50%自发性细菌性腹膜炎病人血培养可与腹水培养出相同的细菌，而有 1/3 腹水培养阴性病人血培养可阳性。三、诊断（一） 诊断标准：①病史，症状和体征；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（PMN）计数＞0.25×109/L；④排除继发性感染。（二）肝硬化病出现以下间接征象时，要考虑自发性细菌性腹膜炎：① 出现不明显原因发热或不同程度腹胀、腹痛或腹泻：②腹水在短期内骤增或进行性增加或表现为难治性腹水，以及利尿效果不好；③突然发生感染性休克；④无明显原因出现病情迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病。（三）诊断性腹腔穿刺的临床意义无论有无腹膜感染的症状和体征，肝硬化腹水患者均应行诊断性腹腔穿刺，作腹水常规和细菌培养检查。对于那些迅速出现症状和体征以及肝、肾功能骤然下降的患者，腹腔穿刺更是必要的。腹水检查简便易行，具有早期诊断价值。对于肝硬化腹水患者，尤其是有易患因素的患者，若出现发热，腹痛，短期内腹水明显增加和肝、肾功能迅速恶化等症状，体征，或仅有腹水 PMN 计数＞0.25×109/L，都应高度怀疑自发性细菌性腹膜炎，并及时按自发性细菌性腹膜炎处理。诊断性腹腔穿刺的指征 （1）肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹腔穿刺，以判断有无自发性细菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹腔穿刺：①腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）；②全身感染的征象，如发热、白细胞升高或感染性休克；③没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。（3）肝硬化腹水合并消化道出血的患者，预防性应用抗生素之前，应行腹腔穿刺。（四）特殊类型的自发性细菌性腹膜炎1、培养阴性的中性粒细胞性腹水：是自发性细菌性腹膜炎的一种，患者腹水中 PMN 计数增加，但腹水培养和血培养阴性，因为患者的短期病程与长期病程同自发性细菌性腹膜炎患者一样。仍应诊断自发性细菌性腹膜炎，也称为“培养阴性的自发性细菌性腹膜炎”或“单纯性自发性细菌性腹膜炎”。2、细菌性腹水：是指腹水中有细菌定植，但无炎症反应者。其诊断依据为：腹水培养阳性，但腹水 PMN 计数小于 0.25×109/L，且无全身或局部感染证据。细菌性腹水有两种转归：或为短暂的一过性可自愈的细菌性腹水（多为无症状者），或者发展为自发性细菌性腹膜炎（多为有症状者）。细菌性腹水一旦诊断成立，应于 2～3天后再次行腹穿检查进行 PMN 计数及培养。根据情况进行相应处理：（1）腹水 PMN>0.25×109/L：提示细菌性腹水已进展成为自发性细菌性腹膜炎，应立即予以抗生素治疗；（2）腹水 PMN<0.25×109/L ，腹水培养持续阳性：一般数日内即进展为自发性细菌性腹膜炎，明智的选择是予以抗生素治疗；（3）腹水 PMN<0.25×109/L ，腹水培养阴性：细菌性腹水自行缓解，无需处理。3、继发性腹膜炎 肝硬化腹水患者发生的腹腔感染主要为自发性细菌性腹膜炎，少数患者发生的细菌性腹膜炎继发于腹腔内脏器的穿孔或急性炎症。出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎：（1）治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水 PMN 无显著下降者；（2）腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者；（3）腹水有两项下列表现者：葡萄糖<50mg/dl，蛋白浓度>10g/L，LDH>血清水平。此外，CEA 或 AFP 升高也提示继发性腹膜炎。.一旦怀疑继发性腹膜炎，应立即进行相应的辅助检查，并加用针对厌氧菌及肠球菌的抗生素。必要时，应进行剖腹探查。 【治疗精要】一、治疗原则迅速有效地控制感染，预防和治疗休克、凝血障碍等；清除或控制可能存在于其他部位的感染灶；积极保护肝、肾、心等重要脏器功能；预防和纠正水、电解质代谢紊乱。二、抗菌药物的使用（一）用药原则① 早期选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的广谱抗生素，以后根据药敏选择敏感抗菌药物及时调整治疗，足量早期使用，疗程 2 周，3-5 日无效换药。②静脉给药。③严重感染可联合用药。④选择肝肾毒性小、不会发生二重感染的药物，根据肝肾功能调整药量。⑤当腹水 PMN 计数＞0.25×109/L 时，无论腹水细菌培养是否阳性，都必须进行抗菌治疗。⑥临床症状典型，不论腹水白细胞数多少，均应给予抗生素。（二）用药方法一旦诊断明确，立即应用抗生素。第三代头孢菌素是目前治疗自发性细菌性腹膜炎的首选药物。头孢哌酮 2g～4g/日，静注、静滴或肌注。头孢曲松钠 2g/日，缓慢静注或静滴。头孢他啶(复达欣)1g～2.Og/日，肌注或静脉。以上剂量根据病情轻重及肾功能状况予以调整。按上述治疗疗效不显著者，应参考细菌培养及药敏试验结果调整用药，换用第四代头孢菌素，如头孢吡肟(马斯平)。新型半合成青霉素对绿脓杆菌、大肠杆菌、吲哚阳性变形菌有显著抗菌效果，不能抑制厌氧菌生长。其中氧哌嗪青霉素治疗革兰阴性杆菌感染的总有效率达 80%以上。氟喹诺酮类对于轻症的 SBP 可选用，但近来大肠杆菌对该类药物的耐药株明显增多，婴幼儿慎用。其他抗菌药物如：①氨曲南对多种医院内感染的耐药革兰阴性菌，包括绿脓杆菌均有很强作用，对肠道正常菌群的干扰较小，对其他 B 一内酰胺类或氨基糖苷类抗生素耐药的细菌仍有抗菌活性。②碳青霉烯类对革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌均有很强的抗菌作用。③对于厌氧菌感染可以给予甲硝唑、替硝唑治疗。耐药革兰阳性菌感染可选择万古霉素，真菌感染可以抗真菌治疗。混合感染或病原不明或严重感染时可以选择如下方案：①第三代头孢菌素加甲硝唑或替硝唑；②第三代头孢菌素加喹诺酮类抗菌药，或同时加用甲硝唑、替硝唑；③氨基糖苷类加第三代头孢菌素或半合成青霉素。但有研究发现肝硬化腹水患者对氨基糖甙类药物的肾毒性作用更为敏感。因而虽然通过严格控制腹水和药物使用剂量能减少氨基糖甙类药物的肾毒性作用，人们还是仅将其作为最后的选择。（三）预防和治疗内毒素血症预防和治疗内毒素血症对自发性细菌性腹膜炎的治疗至关重要。抑制内毒素释放加速内毒素清除，抑制内毒素吸收，加速肠道细菌与内毒素的排除，是配合抗菌治疗的重要措施，如适当使用血管扩张剂降低门静脉压，改善肠黏膜微循环，或选用田七、丹参、赤芍等中药，控制肠黏膜炎症；应用活性碳、白陶土等吸附以减少内毒素的吸收；应用硫酸镁或 10%甘露醇内服以加速肠道排空。口服乳果糖清除肠道内毒素。 （四）加强支持治疗，保证能量需要，有助于病情恢复；给予胸腺肽类制剂或输入白蛋白、血浆，反复少量新鲜血，增强机体免疫功能，加速感染控制。维持肠道微生态平衡，保持大便畅通，应用有利调节肠道菌群的微生态制剂，如整肠生、培菲康、米雅细粒及丽珠肠乐等。预防呼吸道、泌尿道感染，保持病房空气清新，清洁口腔，3%NaHCO3 漱口，保持皮肤及泌尿道清洁。腹腔内注射抗生素腹腔引流与灌洗也是治疗自发性细菌性腹膜炎的一种局部治疗方法，但放腹水或腹腔灌洗时需静脉输入白蛋白或血浆以补充有效循环血量。（五）利尿应用利尿剂能减少或清除腹水，提高腹水中的调理素活性，腹水总蛋白以及腹水 C3、C4 浓度均可显著改变。　（六）白蛋白治疗 约 1/3 的自发性细菌性腹膜炎患者发生肾功能损害。有人认为其原因为自发性细菌性腹膜炎使肝硬化患者已受损的肝功能进一步恶化，肾素血管紧张素醛固酮活性增加，肾脏血管收缩，有效灌注减少所致。预防方法为静脉应用白蛋白扩容。白蛋白用量：自发性细菌性腹膜炎确诊后前 6h 即应予以白蛋白 1.5g/kg，第 3 天给予 1g/kg。一项多中心的随机对照研究显示，单纯应用头孢噻肟治疗的自发性细菌性腹膜炎患者，33%出现肾功损害，而联合应用白蛋白治疗者，肾功能损害发生率仅为 10%，住院病死率分别为 28%和 10% 。同时，该研究证实联合应用白蛋白及抗生素治疗者，血浆肾素活性低于正常水平；而单用抗生素者，血浆肾素活性增加。对于进展期肝病或有肾功损害者，应用白蛋白效果较好。但是，对于白蛋白的药理作用、能否减少其用量以及能否以较为便宜的扩容剂代替其作用，还需要进一步研究。（七）治疗反应评价 治疗后，自发性细菌性腹膜炎缓解者，其全身情况迅速改善。如果患者全身情况无明显改善，抗生素治疗48h 后，应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下降超过 25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照经验或根据腹水培养及药敏结果更换抗生素，而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。（八） 考虑安排肝移植 自发性细菌性腹膜炎发作后存活的患者，其预后仍很差。第 1 次自发性细菌性腹膜炎发作后的 1 年及 2 年存活率分别为 30%～50%和 25%～30%。而肝移植患者的存活率则高得多，1 年存活率达 85%～90%，5 年存活率达75%～80%。因此，建议肝硬化患者如果合适应尽快行肝移植手术，即自发性细菌性腹膜炎应当成为决定肝移植的时机和优先权的因素之一。【预后】肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为 10%～30%，合并消化道出血，既往有 SBP 发作者及腹水蛋白水平低者，其发生率更高。暴发性肝衰竭的患者 SBP 发生率为 19%。20 世纪 60 年代，SBP 患者病死率高达 90%，随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用，目前，其病死率降为 20%～40%.SBP 发生后幸存者 1 年内复发率为 40%～70%。【预防】预防自发性细菌性腹膜炎的发生：腹水总蛋白是预测自发性细菌性腹膜炎发生的一项独立的指标。Runyon通过前瞻性研究住院的肝硬化患者发现腹水蛋白低于 10g/L 者自发性细菌性腹膜炎发生率为 15%，腹水蛋白高于 10g/L 者自发性细菌性腹膜炎发生率仅为 2%。随访 3 年后发现，腹水蛋白高于 10g/L 者自发性细菌性腹膜炎发生率可忽略不计。因此，此类患者无须预防自发性细菌性腹膜炎的发生。美国肝病研究协会建议对于腹水蛋白低于 10g/L 者，住院期间应予以抗生素预防性治疗。Das 提出肝硬化腹水患者，当血清胆红素＞42.75umol/L(2.5mg/dl)及腹水蛋白＜10g/L 时，发生自发性腹膜炎的危险性极高，此时是给予预防性抗生素治疗的最佳时期，能有效防止自发性细菌性腹膜炎的发生。肝硬化的患者发生上消化道出血后数天内有并发包括自发性细菌性腹膜炎在内的各种细菌感染的危险。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者无论有无腹水均应予以抗生素预防感染。国际腹水俱乐部建议口服诺氟沙星 400mg bid，至少 7 天。英国胃肠道学会则建议口服环丙沙星 500mg bid 7 天。近来研究显示，严重的脾功能亢进（PLT<75000/mm3，WBC<2000/mm3）也是自发性细菌性腹膜炎的独立的危险因素。对于严重的脾功能亢进者，应预防性给予抗生素预防自发性细菌性腹膜炎的发生。预防自发性细菌性腹膜炎复发：据统计，自发性细菌性腹膜炎 1 年复发率为 40%～70%。口服喹诺酮类抗生素能明显降低自发性细菌性腹膜炎的复发率，对于 G－菌所致的自发性细菌性腹膜炎效果更为显著。可以将自发性细菌性腹膜炎的 1 年复发率由 68%降至 20%。国际腹水俱乐部建议长期口服诺氟沙星 400mg qd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以预防自发性细菌性腹膜炎复发。