第一节　胃炎急性胃炎病因1. 药物 2. 酒精 3. 应激 4.感染5.十二指肠液返流6.变质、粗糙和刺激性食物7.腐蚀性物质机制1.非甾体抗炎药、抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等，可直接损伤胃黏膜上皮层或通过抑制环氧合酶而抑制在维护黏膜屏障完整方面起重要作用的生理性前列腺素的产生2.乙醇等直接引起黏膜屏障破坏3.严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或多器官功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，胃黏膜屏障功能减弱4.急性感染引起急性感染性胃炎5.十二指肠液返流至胃腔，胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶 A 和其他胰酶参与胃黏膜屏障的破坏　　临床表现：　　上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛。少数患者无明显症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。药物和应激多数可出现内镜下急性糜烂出血性的表现，严重者发生急性溃疡并大量出血。烧伤所致者称 Curling 溃疡 ，中枢神经系统病变所致者称 Cushing 溃疡 ，主要表现为呕血或黑便。出血量大时可引起低血压、休克、贫血。但这些患者多数腹部症状轻微，如仅感上腹不适或隐痛，有些患者可无症状或症状被原发病掩盖。急性感染或食物中毒常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退伴腹泻（部分患者可无腹泻），可出现脱水，甚至低血压。腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。 　　临床表现　　1.症状：腹痛多起于脐周部和上腹部，开始时腹痛较轻， 6～8 小时后转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性加重，70%～80%的病人具有这种一般转移性腹痛的典型特征。胃肠道症状恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致腹胀、排气排便减少。全身症状早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔或门静脉炎时可出现畏寒、高热或轻度黄疸。　　2.体征：右下腹压痛右下腹固定压痛是阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终固定。腹膜刺激征有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。右下腹包块 扪及压痛性肿块，应考虑阑尾周围脓肿。其他可协助诊断的体征1）结肠充气试验：压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者为阳性；2）腰大肌试验：左侧卧位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方；3）闭孔内肌试验：仰卧位屈曲右髋并被动内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾靠近闭孔内肌；4）直肠内触痛：直肠指捡直肠右前壁有触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔。　　诊断与鉴别诊断　　1.诊断 转移性右下腹痛和右下腹部局限性固定压痛的特点，是诊断的重要依据。还要注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能作出诊断。此外，腹部 CT 检查和 B 超检查对诊断也有一定帮助。　　2.鉴别诊断：胃十二指肠溃疡并穿孔患者既往有溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹部压痛重于右下腹，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显。X 线检查可发现膈下游离气体。妇产科疾病在育龄妇女中要特别注意。异位妊娠破裂有停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征；卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块；急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性的压痛，可伴有腰痛。右侧输尿管结石腹痛多呈绞痛，并向会阴部外生殖器放射，尿中查到多量红细胞，X 线或超声检查可在输尿管走行部位发现结石急性肠系膜淋巴结炎在儿童多见，多有上呼吸道感染史，压痛位置可随体位变更。其他 急性胃肠炎、回盲部肿瘤、慢性炎性肠病相鉴别。　　治疗原则：　　1.手术治疗 诊断明确后，应早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。各种不同类型阑尾炎的手术方法选择亦不相同。　　（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术。　　（2）急性化脓、坏疽性阑尾炎或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后 关闭腹膜，切口置引流条，根据腹腔感染程度、积脓多少决定是否放置腹腔引流管。　　（3）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，可切除阑尾。如阑尾包裹形成阑尾周围脓肿，病情又平稳，不要强求做阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。如无局限趋势，应行脓肿切开引流术。　　女性 26 岁，转移性右下腹痛 2 天，查体：右下腹压痛明显。可能的诊断是　　A.结肠癌　　B.急性阑尾炎　　C.慢性阑尾炎　　D.溃疡性结肠炎　　E.直肠癌『正确答案』B『答案解析』患者转移性右下腹痛，最可能的诊断是急性阑尾炎。　　急性阑尾炎患者，当腹痛尚未转移至右下腹时，在诊断上有重要意义的是　　A.发热　　B.上腹痛　　C.肚脐周围压痛　　D.压痛已固定在右下腹　　E.白细胞升高『正确答案』D『答案解析』急性阑尾炎，腹痛未转移，但是有固定右下腹压痛，就可作出诊断。　　急性阑尾炎的首选治疗方法是　　A.药物治疗　　B.液体支持　　C.休息、制动　　D.手术治疗　　E.观察『正确答案』D『答案解析』急性阑尾炎的首选治疗方法是手术治疗。第四节　原发性肝癌　　　　临床表现肝区疼痛半数以上患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔出血时，可出现急腹症表现。肝大为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面不平呈大小结节或巨块。黄疸 一般在晚期出现，可因肝细胞损害所致，或由肿块压迫或侵犯肝门附近的胆 管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。全身和消化道症状乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期可出现恶病质表现。少数患者由于癌本身代谢异常，可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症等。转移灶表现如发生肺、骨、脑等转移，可出现相应症状。　　诊断：　　肝癌临床诊断标准 满足以下三项中的任一项即可诊断肝癌：（1）具有两种典型影像学（超声、CT、MRI 或选择性动脉造影）表现，病灶>2cm（排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。（2）一项典型表现，病灶 >2cm ， AFP>400μg/L （排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。（3）肝脏活检阳性。　　男性 60 岁，右侧季肋部胀痛、食欲减退、尿黄 2 月余，乙肝肝硬化病史 20 年。查体：肝肋下 6cm，表面凹凸不平，质硬，压痛明显，可能的诊断是　　A.肝硬化　　B.肝脓肿　　C.原发性肝癌　　D.肝结核　　E.肝血管瘤『正确答案』C『答案解析』患者肝硬化 20 年，肝肋下 6cm，凹凸不平，最可能的是肝癌。第五节　胃癌　　　　病理　　大体分型为：早期胃癌、进展期胃癌早期胃癌胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。小胃癌 癌灶直径在 10mm 以下微小胃癌 癌灶直径在 5mm 以下 一点癌胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。早期胃癌根据病灶形态可分为三型Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ 型浅表型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ 型凹陷型，为较深的溃疡。进展期胃癌1.组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌2.病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌皮革胃 胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状Borrmann 分型Ⅰ型结节型；Ⅱ 型溃疡局限型；Ⅲ 型溃疡浸润型；IV 型弥漫浸润型。　　组织学分型：　　世界卫生组织 1979 年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型。普通型①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌特殊类型①腺鳞癌；②鳞状细胞癌；③类癌；④未分化癌等　　扩散与转移：直接浸润贲门胃底癌易侵及食管下段，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。当癌组织浸润胰腺后，可能刺激腹腔神经丛引起腰背部疼痛。当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外 6cm，向十二指肠浸润常在幽门下 3cm 以内血行转移发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多腹膜种植转移当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指诊可以发现。女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称 Krukenberg 瘤 。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达 70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。　　胃癌的诊断胃镜检查可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织做病理学检查，是诊断胃癌的有效方法X 线钡餐检查 有胃镜禁忌证时可采用腹部超声 主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况螺旋 CT 与正电子发射成像检查是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期；采用正电子发射成像技术（PET）可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。　　胃癌诊断应做好下列各点：对 40 岁以上 ，如以往无胃病史而出现早期消化道症状，或已有长期溃疡病史而近来症状变明显或有疼痛规律性改变者，切不可轻易视为一般病情，必须进行详细的检查。 对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等，应做定期系统随诊检查，早期积极治疗。近年来，胃癌早期发现率的提高，主要在于检查手段的改进和综合应用，X 线钡餐检 查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到 98%。　　Krukenberg 瘤是指胃癌转移至　　A.肝脏　　B.脾脏　　C.胰腺　　D.卵巢　　E.食管『正确答案』D『答案解析』女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称 Krukenberg 瘤。　　胃癌最主要的转移途径是　　A.直接浸润　　B.血行转移　　C.淋巴结转移　　D.种植转移　　E.胃肠道内转移『正确答案』C『答案解析』淋巴结转移是胃癌的主要转移途径。　　诊断胃癌最有效的方法是　　A.X 线钡餐　　B.胃镜　　C.13C 呼气试验　　D.CT　　E.腹部 B 超『正确答案』B『答案解析』胃镜是诊断胃癌最有效的方法。第六节　结直肠癌　　结肠癌　　临床表现　　主要是排便习惯与粪便性状改变（表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便）、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻症状。亦可因慢性失血、癌肿破溃、毒素吸收等出现贫血、消瘦、乏力、低热等。　　不同部位的结肠癌肿有不同的临床特点：右半结肠吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容主要为液体或半流体，肿瘤类型多为肿块型或溃疡型，并不易引起肠腔狭窄，所以右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块、腹痛为主要表现左半结肠分泌碱性黏液润滑肠黏膜减少粪便储存和运转对肠黏膜的擦伤，肠内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。因乙状结肠系膜长且宽，肠管短，故较易出现肠扭转、梗阻的表现。　　诊断与鉴别诊断　　1.诊断 早期症状不明显，凡 40 岁以上有以上所提及的高危因素可作为普查筛检或早期诊断的线索。粪隐血 作为普查筛检的方法。 结肠镜具确诊价值，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。X 线气钡灌肠 对比造影可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。超声、 CT 、 MRI 有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况。血清学诊断尚不够灵敏和特异。癌胚抗原等主要用于手术效果的判断及术后复发的监测。　　2.鉴别诊断　　与以下结肠疾病鉴别：结肠内各类型息肉、结肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎，主要方法是临床表现的特点、纤维结肠镜和癌胚抗原检测。　　右半结肠癌，最多见的形态是　　A.肿块型　　B.弥漫型　　C.溃疡型　　D.浸润型　　E.溃疡浸润型『正确答案』A『答案解析』右半结肠癌，最多见的是肿块型。　　结肠癌最早的表现中，较为常见的是　　A.腹部包块　　B.腹痛、腹胀　　C.排便习惯改变　　D.面色苍白　　E.乏力、食欲减退『正确答案』C『答案解析』结肠癌最早的表现是排便习惯改变与粪便性状的改变。　　下列选项，可以确诊结肠癌的是　　A.B 超　　B.血常规　　C.便常规　　D.结肠镜　　E.CT『正确答案』D『答案解析』纤维结肠镜具有确诊价值。　　　　直肠癌　　临床表现　　直肠癌早期无明显症状，发展到溃疡或感染时才出现症状。直肠刺激症状排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重。晚期有下腹痛。癌肿破溃感染症状最常见的症状，大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。肠壁狭窄症状开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。直肠癌晚期侵犯前列腺可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。 　　诊断与鉴别诊断：大便隐血 是发现早期直肠癌的有效措施，无症状阳性者的癌肿发现率在 1%以上直肠指检简单而重要的检查方法，可发现 70%左右的直肠癌，而 85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致直肠镜、乙状结肠镜可直视乙状结肠、直肠病变并可进行活组织检查，明确病变性质，同时可准确测量病变下缘距齿状线的距离，为保肛手术提供重要依据纤维结肠镜因为结、直肠癌有 5%～10%为多发癌，纤维结肠镜不仅可直视下作出诊断，同时进行活组织病理检查，对合并结肠息肉的患者，还可行镜下息肉摘除术钡剂灌肠 是结肠癌的重要检查方法，用以排除结、直肠多发癌及息肉病　　直肠癌最常见的排便症状是　　A.便细　　B.便粗　　C.便频　　D.便血　　E.里急后重『正确答案』D『答案解析』直肠癌最常见的排便症状是便血。　　直肠癌首选的检查是　　A.B 超　　B.直肠指诊　　C.便常规　　D.结肠镜　　E.CT『正确答案』B『答案解析』直肠指诊是直肠癌首选的检查。　　确诊直肠癌检查是　　A.B 超　　B.直肠指诊　　C.便常规　　D.结肠镜　　E.CT『正确答案』D『答案解析』结肠镜是确诊直肠癌的检查方法。 　　诊断：　　根据病因（或诱因）、临床表现，一般可作出临床诊断，确诊则有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后 24～48 小时内进行。胃镜表现为以弥漫分布的充血、水肿、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变。黏膜活检组织学改变为急性炎症。腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。　　　　治疗：　　1.对症治疗、去除病因。解痉止痛药物对症处理，可缓解疼痛，避免服用对胃黏膜有刺激性的药物。若为细菌感染所致，应给予抗感染治疗。　　2.应常规给予质子泵抑制剂，降低胃内酸度。　　3.可用具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。　　4.合理饮食，减少食物对胃黏膜刺激，减轻胃负担。　　5.对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水 100～200ml 加去甲肾上腺素 8～16mg 口服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。诊断 胃镜（腐蚀性胃炎急性期除外）治疗对症治疗（疼痛、感染、休克）奥美拉唑合理饮食　　下列哪项不是急性胃炎的表现？　　A.上腹痛　　B.恶心　　C.呕吐　　D.消化道出血　　E.黄疸『正确答案』E『答案解析』上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状。　　男性，20 岁，一天前朋友聚餐大量饮酒后，腹痛，半小时前呕血 100ml，可能的诊断是　　A.急性胃炎　　B.慢性胃炎　　C.胆囊炎　　D.胰腺炎　　E.阑尾炎『正确答案』A『答案解析』患者大量饮酒后，出现的腹痛、呕血症状， 最可能的诊断是急性胃炎。 　　确诊急性胃炎的首选检查方法是　　A.X 线　　B.B 超　　C.胃镜　　D.腹部 CT　　E.腹部 MRI『正确答案』C『答案解析』确诊急性胃炎有赖于急诊胃镜检查。　　　　慢性胃炎　　　　概述　　慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎的分类方法很多，根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因，将慢性胃炎分成非萎缩性（又称浅表性）、萎缩性和特殊类型三大类。慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变的慢性胃炎。慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。　　慢性萎缩性胃炎又可分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。前者表现为萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来，这类胃炎相当予以往命名的 B 型 胃炎。后者表现为萎缩改变主要位于胃体部，由自身免疫引起，这类型胃炎相当于以往命名的 A 型 胃炎。特殊类型胃炎种类很多，由不同病因所致，临床上较少见。　　病因和发病机制　　1.多灶萎缩性胃炎（ B 型胃炎） 最主要的病因是幽门螺杆菌。不良饮食和环境因素、物理性、化学性及其他生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病。如粗糙与刺激性食物、饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果、药物、酗酒、非甾体抗炎药、氯化钾、碘、铁剂和十二指肠液返流等。　　2.自身免疫性胃炎（ A 型胃炎） 患者血液中存在自身抗体（如壁细胞抗体），伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；由壁细胞分泌的内因子丧失，引起维生素 B 12吸收不良而导致恶性贫血。　　分型慢性非萎缩性（浅表性）黏膜红黄相间，黏膜皱襞肿胀增粗慢性萎缩性 黏膜颜色变浅，皱襞变细，平坦，黏液减少，黏膜变薄慢性特殊性 感染性胃炎，腐蚀性胃炎等。　　　A 型胃炎 B 型胃炎 别称 自身免疫性胃炎、慢性胃体炎 慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎部位 胃体 胃窦病因 自身免疫 幽门螺旋杆菌贫血 恶性贫血 无胃酸 减少 正常胃泌素增多 正常 　　检查　　胃镜及活组织检查（确诊）慢性非萎缩性胃炎黏膜红黄相间，黏膜皱襞肿胀增粗慢性萎缩性胃炎黏膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，可呈苍白或灰白色，红白相间，以白为主，黏液减少，黏膜变薄，黏膜下血管透见　　幽门螺杆菌检测：侵入性检测方法胃黏膜组织染色阳性率高，结果准确幽门螺杆菌培养阳性为幽门螺杆菌现正感染。技术要求高，主要用于科研。快速尿素酶试验阳性则初步判定胃黏膜中有幽门螺杆菌。与胃黏膜组织染色结合，可提高诊断准确率。（首选）　　非侵入性检测方法　　应注意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。13C 或 14C 尿素呼吸试 验阳性表示幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确。粪便幽门螺杆菌抗原检测阳性表示幽门螺杆菌现正感染，准确性与呼气试验相近。血清抗幽门螺杆菌抗体测定阳性表明受试者感染了幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在　　治疗根治幽门螺杆菌 质子泵抑制剂 + 克拉霉素 + 阿莫西林 + 铋剂（ 7-14 天） 自身免疫性 糖皮质激素腹胀、十二指肠-胃反流 促进、改善胃动力药物贫血（恶性） 补充铁剂（终身维生素 B12注射治疗）　　慢性胃炎最主要的病因是　　A.药物　　B.刺激性食物　　C.应激性反应　　D.幽门螺杆菌感染　　E.化学损伤『正确答案』D『答案解析』慢性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌感染。　　B 型胃炎主要由下列哪项原因引起　　A.吸烟　　B.刺激性食物　　C.非甾体抗炎药　　D.幽门螺杆菌感染　　E.饮酒『正确答案』D『答案解析』B 型胃炎主要由幽门螺杆菌感染引起。　　慢性胃窦胃炎，以下错误的是　　A.消化道症状多见　　B.常有幽门螺杆菌感染　　C.可存在溃疡 　　D.胃酸正常或偏低　　E.可伴有恶性贫血『正确答案』E『答案解析』A 型胃炎可引起恶性贫血，不是慢性胃窦胃炎（B 型胃炎）。　　诊断慢性胃炎首选的检查方法是　　A.B 超　　B.CT　　C.X 线上消化道造影　　D.电子胃镜　　E.血清 HP 抗体测定『正确答案』D『答案解析』诊断慢性胃炎首选的检查方法是胃镜。　　慢性胃炎 HP 感染应选择的治疗方案是　　A.铋剂+PPI　　B.PPI　　C.PPI+铋剂+一种抗生素　　D.PPI+铋剂+两种抗生素　　E.糖皮质激素『正确答案』D『答案解析』慢性胃炎 HP 感染的治疗是 PPI+铋剂+两种抗生素。　　男性，上腹部不适 2 年，经检查诊断为“慢性胃炎合并幽门螺杆菌感染”，医生建议口服奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+铋剂治疗，上述药物治疗的疗程一般为　　A.30 天　　B.60 天　　C.一年　　D.5 天　　E.7-14 天『正确答案』E『答案解析』慢性胃炎合并幽门螺杆菌感染的治疗疗程一般是 2 周。第二节　消化性溃疡病　　概念　　消化性溃疡病主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。　　　　病因和发病机制幽门螺杆菌感染最主要的发病机制，胃溃疡 80%-90%，十二指肠溃疡 90-100%。 药物 长期服用 NSAIDs、化疗药物、糖皮质激素等，多引起胃溃疡胃酸、胃蛋白酶导致各类胃炎的病因持续作用下，黏膜糜烂可进展为溃疡。胃排空障碍十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤、排空延迟，食糜停留过久可持续刺激胃窦 G 细胞，不断分泌促胃液素。其他 家族史、吸烟、应激、精神因素、饮食习惯等。　　临床表现　　上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性过程病史可达数年至数十年。周期性发作发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。发作时上腹痛呈节律性 DU 表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛），持续至下餐进食后缓 解； GU 表现为餐后 0.5~1 小时发生，经 1 ～ 2 小时后逐渐缓解， 至下餐进食后再重复上述节律。部分患者（DU 患者较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。上腹痛常可在服用抗酸药后缓解。其他症状部分患者无上述典型疼痛，而仅为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。　　胃溃疡 餐后痛（ 30min ）进食 -- 疼痛 -- 缓解 十二指肠溃疡 饥饿痛（夜间、晚上高发）疼痛 -- 进食 -- 缓解 　　胃、十二指肠溃疡区别　胃溃疡 十二指肠溃疡发生率 少见 多见年龄 中老年 青壮年好发部位 胃窦小弯侧、胃角 球部表现 餐后痛 饥饿痛癌变 会 不会　　并发症出血溃疡侵蚀血管可引起出血。是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因穿孔溃疡穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔临床上可分为急性、慢性和形成瘘管三种类型，以第一种常见。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠的内容物进入腹腔而引起急性腹膜炎。十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，又称为穿透性溃疡。这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。邻近后壁的溃疡穿破空腔脏器可形成瘘管。梗 主要是由 DU 或幽门管溃疡引起。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起 阻暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻时胃内容物排空受阻，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。胃型及胃蠕动波，可闻及振水声。癌变少数（1%以下）GU 可发生癌变 ，癌变发生于溃疡边缘。一般发生在有长期慢性 GU 病史、年龄在 45 岁以上、溃疡顽固不愈的患者。　　检查胃镜为确诊首选，内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，胃溃疡的特点是边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成；也有呈线形，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三个病期。X 线钡 餐检查为确诊次选，适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。溃疡的 X 线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值HP 检查检测有无幽门螺旋菌感染胃液分析、血清胃泌素测定怀疑胃泌素瘤时做鉴别之用粪便隐血了解溃疡有无合并出血　　治疗　　治疗的目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。　　1.一般治疗　　2.药物治疗根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止，有无并发症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。抑制胃酸药物抗酸药具中和胃酸作用，可迅速缓解疼痛症状。质子泵抑制剂（ PPI ） DU 患者总 疗程一般为 PPI4 周， GU 患者总疗程为 PPI6 ～ 8 周 保护胃黏膜药物铋制剂并有抑制幽门螺杆菌作用。短期服用除舌苔发黑外很少有不良反应，长期服用可能发生铋在体内过量积蓄，故不宜长期服用（DU 患者 4～6 周；GU 患者 6～8 周）　　外科治疗胃溃疡外科治疗的适应证胃溃疡经过短期（4～6 周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。年龄已超过 45 岁 的胃溃疡患者经 X 线或胃镜证实为较大溃疡（直径 2.5cm 以上）或高位溃疡。不能排除或已证实有恶变者。以往有一次急性穿孔或大出血病史者十二指肠溃疡外科治疗的适应证多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。经 X 线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者　　男性，25 岁，1 个月来每于饭前上腹痛，进食后缓解，反酸，钡餐：十二指肠球部变形，局部压痛，可能的诊断是　　A.胃溃疡　　B.胃食管反流病　　C.慢性胃炎　　D.十二指肠溃疡　　E.复杂性溃疡『正确答案』D『答案解析』患者，饥饿痛，进食后缓解，最可能的诊断是十二指肠溃疡。　　男性，57 岁，反复餐后上腹痛 2 年，诊断为胃溃疡，适合的治疗方案是　　A.对症治疗　　B.药物治疗　　C.一般治疗　　D.手术治疗　　E.营养支持『正确答案』D『答案解析』该患者，胃溃疡反复发作 2 年，应选择手术治疗。　　最有助于明确溃疡性疾病的检查是　　A.腹部 B 超　　B.结肠镜　　C.胃肠道钡餐　　D.血常规　　E.胃镜检查『正确答案』E『答案解析』最有助于明确溃疡性疾病的检查是胃镜。　　青年男性，初次诊断为十二指肠溃疡，最适合的诊断是　　A.手术治疗　　B.药物治疗　　C.休息　　D.一般治疗　　E.无需治疗『正确答案』B『答案解析』初次诊断为十二指肠溃疡应进行药物治疗。　　胃溃疡的腹痛规律是　　A.无明显规律　　B.疼痛-进餐-缓解　　C.进餐-疼痛-缓解　　D.疼痛-进餐-加重　　E.疼痛-排便-缓解『正确答案』C『答案解析』胃溃疡的腹痛规律：进餐-疼痛-缓解。　　十二指肠溃疡的腹痛规律是　　A.疼痛-进餐-缓解　　B.疼痛-进餐-加重　　C.进餐-疼痛-缓解　　D.疼痛-排便-缓解 　　E.无明显规律『正确答案』A『答案解析』十二指肠溃疡的腹痛规律：疼痛-进餐-缓解。　　胃溃疡好发于哪个部位　　A.胃大弯　　B.胃底部　　C.胃小弯　　D.贲门部　　E.胃体部『正确答案』C『答案解析』胃溃疡好发于胃小弯。　　引起上消化道出血的最常见病因是　　A.胃癌　　B.肝硬化　　C.出血性胃炎　　D.胃-十二指肠溃疡　　E.胆道出血『正确答案』D『答案解析』引起上消化道出血的最常见病因是胃-十二指肠溃疡。　　下列哪项不是胃溃疡的并发症　　A.癌变　　B.腹水　　C.穿孔　　D.出血　　E.梗阻『正确答案』B『答案解析』腹水是肝硬化的并发症。　　胃溃疡最少见的并发症是　　A.癌变　　B.黑便　　C.穿孔　　D.呕血　　E.梗阻『正确答案』A『答案解析』胃溃疡少数可发生癌变。　　男性 33 岁，饥饿痛反复发作 3 年，进食后缓解，一年前经过内科规律治疗后，未见明显好转，下列最适合的治疗方案是　　A.继续内科治疗　　B.幽门螺杆菌治疗　　C.手术治疗　　D.按时吃饭　　E.休息，营养支持『正确答案』C『答案解析』患者十二指肠溃疡，反复发作 3 年，应选择手术治疗。肠道疾病第三节　急性阑尾炎