概　论　　健康教育与健康促进是一项复杂的系统工程，其作用涉及目标人群的生命准备、生命保护和晚年生活质量的各个阶段；其内容涵盖促进健康、预防疾病、控制影响健康的各种危险因素，以及政策和组织机构等众多领域。因此，每项健康教育与健康促进的活动无论周期长短都必须有科学的、周密的计划设计。　　计划设计即制订健康教育计划，即基于健康教育诊断调查确定影响居民生活质量的健康问题、与此健康问题有关的行为、导致行为发生发展的倾向/促成/强化因素，以及目标人群的基本情况、可获得的资源等情况，通过分析研究形成理论假设，提出解决该问题的目标以及实现该目标所采取的策略和一系列的方法、步骤，为计划实施奠定基础，为科学评价提供量化指标。计划是质量控制的标尺和效果评价的依据。　　1. 目标指向原则 　计划设计必须自始至终，坚持以正确的目标为指向，使计划活动紧紧围绕目标开展，以保证计划目标的实现。健康教育与健康促进计划应有明确的总体目标和切实可行的具体目标（或具体的、量化的、可测量的目标），才能体现计划的整体性和特殊性，才能保证以最小的投入取得最大的成功。　　2. 参与性原则 　目标人群积极参与项目的计划制订及项目的各项工作活动。要求社区群众早期参与社区需求分析，只有把计划的目标和目标人群所关心的问题紧密结合起来，才能吸引群众参与，得到群众支持，并收到预期效果。任何一项社区健康教育项目都要强调社区参与的原则和过程，要建立参与机制，明确职责分工，全力争取基层社区的参与。　　3. 整体发展原则 　健康教育与健康促进在整个卫生发展系统中是一个子系统。在制订计划时必须明确卫生保健总体目标，健康教育与健康促进要为此目标服务而不能背离大方向。　　4. 可行性原则 　制订计划时要从实际出发，尽可能预见到在实施计划中可能发生的情况，因地制宜地进行计划设计。提出符合实际、易为目标人群所接受、切实可行的干预计划。有客观的评价指标和效果测定方法，有利于长期观察和随访。　　5. 灵活性原则 　计划要留有余地，尽可能的预计可能发生的变化，并制定基于过程评价和反馈问题的应变对策、计划修订指征和原则，以确保计划的顺利实施。　　计划设计的一般程序　　一般而言，进行健康教育计划设计，基本上都包括以下几个步骤：　　1. 选择优先项目：确定健康问题、导致问题的行为及行为影响因素。 　　2. 制订计划目标和具体目标。 　　3. 确定教育干预策略框架、项目活动内容、方法和日程。 　　4. 确定组织网络和人员队伍。 　　5. 制订监测与评价方案。 　　6. 制定项目预算。 　　根据 UNICEF 提出的计划设计 9 个步骤，可以将计划设计分为 2 个阶段：计划前研究阶段和计划活动的研究。　　①计划前研究：计划前研究也称为健康教育诊断或健康教育需求评估。包括问题与政策分析、形势分析、目标人群分析。　　②计划活动的研究：对计划活动本身的具体内容进行研究设计的活动，包括确定目标，制订教育策略、材料制作与预试验计划、人员培训计划、活动与日程管理计划、监测与评价计划。　　　　健康教育诊断 　　健康教育诊断又称为健康教育需求评估，是一个为科学制订健康教育计划提供依据的过程，指在人们面对健康问题时，综合运用社会学、流行病学、行为学、统计学有关方法和技术，通过系统地调查、测量来收集各种有关事实与资料，并对这些资料进行归纳、分析、推理、判断，从而为确定健康教育干预目标、策略和措施提供基本依据。　　健康教育诊断的目的是了解社区的特点，确定社区人群的生活质量、主要健康问题、社区内组织机构、政策、资源现状等的过程。　　当代健康教育领域最有代表性，也被最广泛应用的健康教育诊断模式是由美国著名健康教育学家 劳伦斯·格林（Lawrence　W·Green）为首在 20 世纪 70 年代提出的 PRECEDE-PROCEED 模式，又称为格林模式。　　根据格林模式，健康教育诊断主要从社会、流行病学、行为、环境、教育和管理与政策六个方面进行诊断。　　　　　　PRECEDE-PROCEED 模式的 1～5 个阶段，从人群生活质量入手，通过逐步的诊断分析，追溯导致健康问题和生活质量问题的根本原因，只有对导致健康问题乃至生活质量问题的原因加以明确，才能提出有针对性的干预措施，也才可能取得良好的健康教育效果。当然，PRECEDE-PROCEED 模式不仅是一个健康教育诊断的模式，也是开展健康教育评价的模式，对于健康教育的全过程都具有指导意义。　　社会诊断　　生活质量与健康问题之间的相互影响已经越来越多地得到人们的认识，健康教育不仅通过健康相关行为的改变，改善人群的健康状况，也同时对人们生活质量的提高有所贡献。社会诊断正是从分析人群生活质量入手，发现影响人群生活质量的主要健康问题，使健康教育项目更好地符合人群的健康需求。　　社会诊断的目的包括两个方面：　　（ 1 ）评估目标社区或人群的生活质量，并确定影响生活质量的主要健康问题； 　　（ 2 ）了解目标社区或人群的社会、经济、文化环境，与健康问题相关的政策，以及社区资源。 　　1.社会诊断的内容　　　社会诊断是生物-心理-社会医学模式的具体体现。社会诊断的主要目的是从分析广泛的社会问题入手，了解社会问题与健康问题的相关性，其重点内容包括社会环境和生活质量。　　（ 1 ）生活质量 　　　生活质量（quality of life）既反映人群生存的客观状态，如人均收入、住房条件、交通状况、环境质量、食物供应、卫生服务、教育、伤残、犯罪等，也反映人群对生存状态的主观感受，如对社会服务、个人生活质量、健康状况等的满意程度。因此，界定和测量生活质量的指标也包括主观指标和客观指标两个方面。　　（ 2 ）社会环境 　包括经济、文化、卫生服务、社会政策、社区资源等多方面情况及其历年变化情况。　　1）经济指标：人均国民生产总值、人均年收入水平、人均住房面积、人均绿化面积等。　　2）文化指标：入学率、文盲率、风俗习惯等。　　3）卫生服务指标：医疗卫生服务机构的分布、人员的组成等。　　4）社会政策：卫生法规、政策的建立、执行情况。　　5）社区资源：主要指健康教育和健康促进可利用的资源，如健康教育机构的专业人员组成、设备条件等。　　2.社会诊断方法　对社区人群生活质量的评估，通常可以通过定量和定性两大类方法直接或间接获得数据，进行社会诊断。常用的方法有：　　（ 1 ）问卷调查 ：可以参考已有的生活质量量表设计问卷，也可以依据当地的实际情况或研究的特定问题进行专门的设计。　　（ 2 ）小组讨论 ：邀请社区卫生行政领导、有关卫生专家、社区工作者、各有关组织和群众代表等知情者提供社区需求的信息，一般一个讨论小组需要 6～8 名知情人，由主持人（通常由健康教育工作担任）带领小组进行讨论。　　（ 3 ）个人访谈 ：与熟悉社区情况的知情人交谈了解群众关心的问题，从而分析评估人群与健康相关的生活质量问题。　　（ 4 ）文献资料法 ：从已有的文献、资料、数据中获取二手信息，如卫生部门提供的发病率、患病率、死亡率、入院率、出院率等资料，以及发表的论文、专著等获取数据。　　（ 5 ）观察法 ：健康教育工作者深入目标人群或其所在场所，采用参与式或非参与式观察法获取社区需求的信息。　　上述资料收集方法不仅可以用于社会诊断，也可以用于后续步骤的诊断中，以最终确定重点干预的行为问题和健康问题。　　流行病学诊断　　流行病学诊断是在社会学诊断已经确定影响生活质量的主要健康问题之后，运用流行病学方法，进一步明确健康问题的严重性与危害，从而明确社区的主要健康问题，健康问题的主要危险因素，并最终确定应优先干预哪个健康问题的分析过程。　　流行病学诊断要描述人群的躯体健康问题、心理健康问题、社会健康问题，通常用疾病发生率、分布、频率、受累人群、健康问题的社会、经济后果等表示。　　国外有学者提出具有综合性的“ 5D” 指标，即死亡率（ death ）、发病率（ disease ）、伤残率 （ disability ）、不适（ discomfort ）和不满意（ dissatisfaction ） ，通过对健康问题上述五方面的分析，以确定健康问题重要性的主次。　　流行病学诊断最终应回答以下五个问题：　　1. 威胁目标人群生命与健康的疾病或健康问题是什么？ 　　2. 影响该疾病或健康问题的危险因素是什么？其中最重要的危险因素是什么？ 　　3. 这些疾病或健康问题的受害者在性别、年龄、种族、职业上有何特征？ 　　4. 这些疾病或健康问题在地区、季节、持续时间上有何规律？ 　　5. 对哪些（哪个）问题进行干预可能最敏感？预期效果和效益可能最好？ 　　流行病学诊断常用的方法包括：①利用政府和卫生机构的统计资料（如疾病统计资料、健康调查资料、医学管理记录等），进行进一步的分析，从而确定疾病或健康问题的流行情况。在分析中还应注重分析疾病或健康问题人群分布，如不同年龄、性别、种族、职业、受教育水平，不同收入水平、不同地域人群的疾病与健康问题发生特点，来确定各类人群受疾病或健康问题影响的程度。　　②对熟悉目标人群或社区的医学、公共卫生专家进行咨询，依据专家对当地健康问题的了解和他们的经验，获得对需要优先解决的健康问题的判断。　　行为与环境诊断　　进行行为与环境诊断的目的是确定影响健康状况的行为与环境因素，以及确定应该优先干预的行为生活方式以及环境因素。　　1.行为诊断　是指对导致疾病和健康问题发生和发展的危险行为生活方式的诊断。　　行为诊断通常包括以下步骤：　　（ 1 ）区分引起疾病或健康问题的行为与非行为因素 ：对疾病或健康问题的原因进行分析，区分行为因素和非行为因素，确定目标社区或人群中存在的导致疾病或健康问题的行为危险因素，而这些行为因素才是健康教育干预可以影响的部分。以高血压为例，酗酒、高钠盐饮食是行为因素，而遗传倾向、糖尿病等即非行为因素。　　（ 2 ）区别重要行为与不重要行为 ：导致疾病或健康问题的行为危险因素较多，特别是慢性非传染性疾病，往往是多因一果，重要行为危险因素的改变，对疾病预防和健康问题的改善会产生更重要的贡献，在资源有限的情况下，对重点行为生活方式进行干预，可以产生事半功倍的效果。　　区别重要行为与不重要行为有两条原则：①行为与健康问题密切相关，科学研究证明两者有明确的因果关系；②经常发生的行为。如果行为很少出现，即可认为是不重要的行为。　　（ 3 ）区别高可变性行为与低可变性行为：高可变性行为与低可变性行为是指通过健康教育干预， 行为发生定向改变的难易程度。通常高可变性行为是：①正处在发展时期或刚刚形成的行为；②与文化传统或传统的生活方式关系不大；③在其他计划中已有成功改变的实证；④社会不赞成的行为。　　低可变性行为是：①形成时间已久；②深深的植根于文化传统或传统的生活方式之中；③既往没有成功改变的实例。　　行为诊断通常采用个别访谈、小组讨论、现场观察等定性调查方法进行，也可以通过复习文献资料、问卷定量调查等方法进行。　　2.环境诊断　环境既是影响健康的重要因素，也是影响人们行为生活方式的重要因素。环境因素包括社会因素和物质条件因素，如法规制度、社会经济、文化，医疗卫生，工作环境，生活条件等，这些因素大多超出个人可以控制或改变的范围，但会对人们行为生活方式的改善起到促进或阻碍作用，同时也会影响健康。　　行为与环境诊断　　在健康教育的理念下，则需要在如何适应环境的前提下，思考改变人们行为生活方式的对策；在健康促进的理念下，不仅需要教育目标人群，还应该积极促使环境发生改变，因为对于人们改变行为生活方式而言，环境因素的支持也是非常重要的。　　教育诊断　　　教育诊断的任务是分析影响健康相关行为和环境的因素，从而为制定健康教育干预策略提供依据。　　影响健康相关行为的因素很多：①一部分来源于个体，如个人的心理行为特性，认知、价值观、技能等；②另外还有个体所处的环境，如亲属、朋友、老师、同事、所处组织的态度与评价。③社会和物质环境，如宗教文化、法律法规、地理气候、社会服务等。　　在 PRECEDE-PROCEED 模式中，将影响健康相关行为的因素分为三大类，即倾向因素、促成因素和 强化因素是行为干预最为核心的内容。　　1. 倾向因素 （predisposing factors）　倾向因素先于行为，又被称为动因因素或前置因素，是产生某种行为的动机、愿望，或是诱发某行为的因素。倾向因素包括：①知识；②态度；③信念；④价值观；⑤行为动机与意向等。例如要促使人们采纳倡导的健康行为，需要率先使人们自身具备基本的卫生保健知识，对采纳健康行为有积极的态度。　　2. 促成因素 （enabling factors）　促成因素又称实现因素，是指促使某种行为动机或愿望得以实现的因素，即实现某行为所必需的技术和资源。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交 通工具、健康信息和技术、个人保健技术；行政的重视与支持，法律政策等也可归结为促成因素。在教育过程中只强调目标人群主观的倾向因素而不为其创造客观的条件，行为和环境改变的目标是难以实现的。　　3. 强化因素 （reinforcing factors）　强化因素又称加强因素，是激励行为维持、发展或减弱的因素。主要来自社会支持、同伴的影响和领导、亲属以及保健人员的赞扬或批评，也包括人们对行为后果的心理和躯体感受等。　　强化因素既包括正向的强化因素，例如朋友对某些健康行为的肯定；　　也包括负向的强化因素，例如对不健康行为的批评、谴责，甚至惩罚措施均可对改变不利于健康的行为发挥一定的作用。如某学生戒烟遭到同伴的反对，其戒烟行为就会消退。　　强化因素可以分为躯体因素、心理因素、经济因素和社会因素。例如，吸烟者的戒烟行为得到了父母、配偶、子女、医生的肯定和鼓励，戒烟者就更有可能将戒烟行为持续下去。　　此外，强化因素也可以是实质性的奖励，如得到经济奖励或节省开支。　　管理与政策诊断　　管理与政策诊断的核心是评估开展健康教育的资源与环境，包括组织资源、外部力量，以及　　政策环境。　　1.在管理诊断中，主要从组织内部和组织间两方面进行分析：　　①组织内分析包括本组织机构的人力资源情况，以往工作经验，目前是否同时在进行其他项目，组织机构拥有的设备、技术力量，时间与经费是否充足等；　　②组织间分析包括本地区是否有其他开展类似工作的组织机构，他们开展哪些工作，有哪些成功的经验和失败的教训，可以发展成为合作伙伴的组织机构有哪些等。　　2.政策诊断主要分析项目与当地卫生规划的关系，是否有国家、地方政府有关政策支持类似项目，地方政府、卫生部门对健康教育工作的重视程度以及投入的资源情况，社区人群接受和参与健康教育项目的意愿，社区是否存在志愿者队伍等。　　管理与政策诊断主要采用定性调查方法获取资料，同时辅以定量调查方法、查阅资料、专家咨询等方法。　　　　确定计划目标　　目标是计划执行和效果评价的依据。一旦确定了优先项目，就需要确定该项目的总体目标和具体目标。　　总体目标　　总体目标（goal）又称计划的目的，是指计划执行后预期达到的最终结果。总目标是宏观的、长远的，描述项目总体上的努力方向，一般用文字表述。　　例如：青少年的控烟计划，其总体目标可表述为“通过健康促进活动的实施，创建无烟学校，造就不吸烟的新一代”。　　计划的具体目标（objective）是总体目标的具体体现，应用具体的、量化的、可测量的指标来描述，用以解释和说明计划总目标的具体内涵，也可归纳为 SMART 原则即：①具体的（ special ）；②可 测量的（ measurable ）；③可实现的（ achievable ）；④可信的（ reliable ）；⑤有时间性的（ time bound ）。 　　健康教育与健康促进项目的具体目标可以用 4 个“W”和 2 个“H”表述，应该能够对以下问题作出回答：　　（1）Who——对象　　（2）What——实现什么变化　　（3）When——实现变化的期限　　（4）Where ——在哪里　　（5）How much——变化的程度　　（6）How to measure it——测量的方法　　健康教育的具体目标又可细分为教育目标（为实现行为改变所必须具备的知识、态度、信念及技能等）、行为目标和健康目标三个方面。仍以控烟计划为例，举例说明教育目标和行为目标。 　　1.教育目标　执行该计划一年后。　　　（1）知识方面：80%青少年能说出三项以上吸烟对健康的危害。　　　（2）态度方面：75%青少年更喜欢与不吸烟的人交朋友。 　　（3）技能方面：60%青少年学会如何拒绝第一支烟的技巧。　　2.行为目标　执行该计划一年后。　　　（1）60%青少年吸烟者戒烟。　　　（2）70%青少年劝阻家人不吸烟。　　3.健康目标　从执行健康教育与健康促进计划到目标人群健康状况的变化，往往是一个长期的过程。因此，健康目标的选择取决于该计划的性质、持续时间和可能在执行期间产生的健康效应。一个社区慢性病健康促进干预项目的中、长期目标（5 年、10 年）采用高血压患病率、脑卒中发病率等指标是适宜的，例如，“执行计划 5 年后，社区 35 岁以上人口的高血压患病率下降 10%”。　　但对于一个短期计划来说，并非必须制定健康目标。　　　　确定干预框架　　确定目标人群　　健康教育的干预框架即健康教育干预与健康促进的大体方案，一般说可分以下几个部分：　　目标人群可依不同标准作多种分类。通常根据人群与目标行为的关系可分为：　　1.一级目标人群　即希望其实施所建议行为的人群，如母乳喂养项目中的婴幼儿母亲，高血压防治项目中提高用药依从性的对象是患者本人。　　2. 二级目标人群　即对一级目标人群有重要影响的人群，如上述例子中婴幼儿的父亲，高血压病 患者的家属等。　　3. 三级目标人群　即行政决策者、经济资助者和其他对计划成功有重要影响的人，如项目投资方 ， 乡村医生、社区医生等。　　根据生理状况、从事危害健康行为的程度等可分为：高危人群、重点人群和一般人群。　　在此基础上，还可根据各类目标人群内部的一些重要特征分出亚组，以利于制定更有针对性的策略和工作开展。　　确定干预策略　　策略是一种指导思想，即健康教育干预需要从哪几个方面进行，而方法则是策略统领下的具体干预方法和活动。健康教育策略制定的过程，是根据项目目的/目标、人群特征、环境条件和可得资源等情况选择最佳的干预途径、干预方法及其时间、空间和人群组合的过程，主要是明确健康教育干预内容和干预方法。　　根据前述行为影响因素理论，干预重点是倾向、促成、强化因素。而干预策略一般分为教育策略 、 社会策略、环境策略及资源策略四类。通常而言，综合应用各类干预策略方能取得事半功倍的结果。　　1.教育策略　健康教育专门策略极丰富，具多样性。常将其分为：信息交流类，即各种大众传播和人际传播策略手段；技能培训类；组织方法类。　　2.社会策略　政策、法规、制度、规定及其执行方法等。如制定公共场所不许吸烟的法规。　　3.环境策略　旨在改善有关社会文化环境和物理环境的各种策略手段。如为职工添置体育锻炼器材而属环境策略。　　4.资源策略　动员、筹集、分配、利用社区各种有形和无形资源的途径、方法。　　确定干预场所　　干预场所是将干预策略付诸实施的有效途径，以场所为基础开展健康教育不仅是我国现实的工作模式，也是世界卫生组织所倡导的。　　1.教育机构　如幼儿园、中小学校、大专院校等各级各类从事教育的场所，是对儿童、青少年开展健康教育与健康促进干预的最佳场所。　　2.卫生机构　包括医院、卫生保健机构、社区卫生服务机构等，是对患者及其家属，或是到医疗卫生机构接受预防接种、常规体检等服务的人群开展健康教育与健康促进的最佳场所。　　3.工作场所　包括工厂、机关单位等，是各类职业人群主要的工作环境和人事环境，是对各类职业人群开展健康教育与健康促进的最佳场所。 　　4.公共场所　包括街道、商场、公园、车站、机场等公共场所，是对社会大众普及健康知识、倡导健康理念的最佳卫生宣传场所。　　5.社区　通过街道（乡镇）、居委会（村）覆盖居民个人及家庭，是对城乡社区居民，特别是老年人进行健康教育与健康促进的最佳场所。　　任何健康教育与健康促进项目，五类场所可同时并举，但通常是根据主客观条件和需要选择其中数类。　　其他　　一个完整的健康教育计划，除了要明确目的/目标，目标人群，以及健康教育策略和场所外，还需要依干预策略设计各阶段各项干预活动的内容、实施地点、方法、所需材料和日程表、经费预算等，同时还需要对项目涉及的参与人员的职责、分工、沟通机制进行一定程度的明确，这样才能保障项目在计划的指导下顺利实施。　　【例题】行为诊断的主要目的是确定目标人群的　　A.形成的时间已久的行为　　B.疾病和健康问题　　C.疾病或健康问题的相关因素　　D.正处在发展期或刚刚形成的行为　　E.疾病或健康问题发生的行为危险因素『正确答案』E『答案解析』行为诊断的主要目的是确定影响健康状况的行为因素。　　【例题】根据格林模式，健康教育诊断的首要步骤应为　　A.流行病学诊断　　B.行为诊断　　C.社会诊断　　D.教育诊断　　E.环境诊断『正确答案』C『答案解析』根据格林模式，健康教育诊断的首要步骤是社会诊断。　　【例题】健康教育与健康促进计划设计中“社会诊断”的任务是　　A.评估目标人群中的需求及其生活质量　　B.确定主要的健康问题及其影响因素　　C.确定引起健康问题的相关行为因素　　D.确定社区常见疾病的危险因素　　E.评估目标人群的健康知识、态度与行为『正确答案』A『答案解析』社会诊断的目的包括两方面：　　（1）评估目标社区或人群的生活质量，并确定影响生活质量的主要健康问题；　　（2）了解目标社区或人群的社会、经济、文化环境，与健康问题相关的政策，以及社区资源。　　【例题】“执行计划一年后，项目地区 70%高血压病人家庭学会自测血压”，属于健康教育计划的　　A.总体目标　　B.教育目标　　C.行为目标　　D.健康目标　　E.过程目标『正确答案』C『答案解析』自测血压为行为的改变，所以，这属于行为目标。　　【例题】区别高可变性行为与低可变性行为属于 　　A.社会诊断　　B.生活诊断　　C.行为诊断　　D.环境诊断　　E.流行病学诊断『正确答案』C『答案解析』区别高可变性行为与低可变性行为是行为诊断中的内容。　　【例题】关于健康教育计划目标的叙述，下列错误的是　　A.Who 是指对象　　B.What 是指实现什么变化　　C.When 是指什么时间开始这种变化　　D.How much 是指变化的程度　　E.How to measure 是指测量的方法『正确答案』C『答案解析』When 是指在多长限期内实现这种变化。