第一节　脑血管疾病　　脑卒中是指由脑血管病变导致的急性脑功能缺损，是我国人群死亡和残疾的首要原因，导致严重的社会经济负担。按照病因和病理机制，可以将脑卒中分为缺血性卒中和出血性卒中，前者即所谓的脑梗死，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。　　缺血性卒中的主要发病机制是大动脉粥样硬化（ 颅内外动脉粥样硬化性狭窄、粥样硬化斑块易损导致局部血栓形成）、小动脉硬化（所谓腔隙性梗死）、心源性栓塞（如心房颤动引起栓塞闭塞颅内动脉）。　　脑出血的主要原因是高血压（出血主要位于基底节区和脑干小脑）和增龄（老年人脑叶出血多因脑淀粉样血管病所致）。　　脑卒中的危险因素及时识别和有效控制脑卒中的各种危险因素，可以预防约 80%的脑卒中的发生。　　通常将脑卒中的危险因素分为两大类：　　1.不可控制的危险因素年龄、性别、种族、社会经济状况、受教育程度、个人遗传疾病史、心脑血管病的家族史等。　　2.可控制的危险因素包括：　　（1）不良生活方式：吸烟、酗酒、不健康饮食（高盐、多油、多糖、高热量、缺乏蔬菜水果和谷类）、缺乏运动、紧张压力等。　　（2）血管性危险因素：高血压、糖代谢异常、高脂血症、心房颤动、心脏病（心肌梗死、瓣膜病、心肌病等）、慢性炎症、肿瘤、血液系统疾病等。　　脑卒中的预防原则　　1.公众教育开展广泛教育，知晓脑卒中的危害，知晓脑卒中是可放可治的疾病，尽可能地降低这个最严重的疾病负担。　　2.一级预防对有各种脑卒中发病风险的人群，开展危险因素的检查，并对各种危险因素予以有效地控制，以减少脑卒中的发生。已经被证明有效的方法包括戒烟、健康饮食、增加运动、控制高血压（推荐血压维持在 140/90mmHg 以下）、控制糖尿病、控制高胆固醇血症（他汀类药物）、抗凝治疗（危险因素高的心房颤动患者）。　　3.二级预防有过缺血性脑卒中的患者，即使是轻卒中或短暂性缺血发作者，也有高的复发风险（尤其是卒中发病后早期），因此应该尽早予以抗血小板或抗凝治疗、他汀治疗及控制血压。第二节　精神障碍　　概述　　正常与异常精神活动 正常人的精神活动主要包括基本的精神活动过程和个性两部分。精神活动基本过程包括认识活动、情感活动和意志行为；个性包括个性倾向性和性格。当人的精神活动出现异常就表现出各种形式的精神症状，是精神障碍的主要临床表现。　　精神障碍 又称精神疾病，是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成脑功能失调，进而导致以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常为主要临床表现的一类疾病的总称。　　精神病特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等“ 精神病性症状”的精神障碍，包括精神分裂症、其他妄想性障碍、重性躁狂症和抑郁症等。因此，精神病只是精神障碍中的一小部分。　　精神病学 精神病学是临床医学的一个分支，它是以研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及诊断、治疗和预防的一门学科。随着现代社会的发展，精神病学服务重点从传统的精神病扩大到精神障碍。所以，近年来有学者建议精神病学改用精神医学一词更能全面反映其服务领域。　　精神卫生　　《中华人民共和国精神卫生法》于 2013 年 5 月 1 日实施。精神卫生又称心理卫生，主要指对精神障碍进行积极地预防，降低精神障碍患病率；对精神障碍进行早期识别、早期诊断和干预,减少精神残疾的发生；以及对精神病患者进行各种生存技能训练，提高患者的生活质量和社会地位。同时也涉及社会对患者的生活、就业、学习、医疗保障等立法工作。 　　客观地讲，精神卫生是精神病学学科发展的外延，是人类社会不断发展进步的必然结果。精神卫生工作实衧预防为主的方针，坚持预防、治疗和康复相结合的原则。精神卫生工作最低目标是以治疗精神疾病及处理不良适应行为，并设法尽早发现疾病的倾向，以期及时矫正或预防其发生为主；而最高目标是保持并增进个人的心理健康 , 发展健全人格，使每一个人都有能力适应变化的环境，同时应设 法改善社会环境及人际关系，以减少造成精神疾病的原因。　　精神卫生的主要任务包括维护和增进公民心理健康、预防和治疗精神障碍、促进精神障碍患者康复。精神障碍病因的预防是一级预防；精神障碍早期诊断、早期治疗以阻止进一步发展 , 减轻其对患者 的影响为二级预防；预防复发，减少精神残疾是精神障碍的三级预防。随着对精神障碍釆取预防、治疗和康复“ 全程治疗” 的策略实施，从而使精神障碍的预防、治疗与康复统一起来，成为一个精神卫生服务连续体。为此，精神障碍患者无论在医院内还是在医院外均需要得到连续的精神卫生服务。　　精神障碍的病因学由于精神活动的复杂性，临床上很难确定某种精神症状明确的病因和发生机制。目前还没有找到大多数所谓功能性精神异常明确的病因与发病机制,也没有找到明显的体征和实验室指标异常。但现代医学和心理学的研究发现，精神障碍与其他躯体疾病一样,均是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。各种精神症状的出现是生物、心理和社会（文化）环境综合因素作用的结果。　　在某种具体的精神障碍中，生物、心理和社会环境因素所起的作用大小会不同。在躯体和脑疾病引起的精神症状多与生物学因素有关，而由于各种心埋社会应激所引起的精神异常又多与个体的人格特点、应激强度及社会支持等心理社会因素有关。但不论何种原因引起的精神症状，其中生物学机制，如遗传、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等也发挥着不同程度的作用。一般认为精神障碍是多因素病因所致。　　精神障碍常见的临床症状综合征　　1.幻觉妄想综合征以幻觉和妄想为主要表现。在幻觉和妄想的影响下，患者可继发出现情绪和意志行为方面的异常。幻觉以听幻觉常见，妄想以被害妄想和关系妄想多见。常见于精神分裂症偏执型，也可出现在慢性酒中毒以及一些中枢神经系统病变或躯体疾病。　　2.躁狂综合征 是指在心境持续高涨的情况下，出现协调性精神运动性兴奋。患者表现出联想加快、言语增多、自我评价过高、睡眠需要量减少以及活动增多，可有夸大观念或妄想以及其他一些精神病性症状。可见于双相障碍躁狂发作、脑器质性病变或躯体疾病。　　3.抑郁综合征 主要表现为情绪低落、思维迟缓和意志活动减退“三低”症状。严重病例可出现抑郁性木僵或精神病性症状。可见于抑郁症、双相障碍抑郁发作、脑器质性病变或躯体疾病。某些药物也可导致抑郁综合征的出现。　　4.急性脑综合征 主要特点是起病急，以意识障碍为主要表现。主要表现为在意识清晰度改变的情况下，出现错觉、幻觉,特别是恐怖性的错觉和幻觉，并伴有不协调性精神运动兴奋。常由于中毒、躯体或颅内感染、颅脑创伤、癫痫等器质性因素直接损害脑部所致。　　5.慢性脑综合征 是由慢性躯体疾病或严重躯体疾病之后，或是由急性脑综合征迁延或慢性脑退行性病变引起的一组精神障碍综合征的总称。缓慢发病，病程迁延且不伴意识障碍。　　慢性脑综合征主要的表现有：　　①智能障碍综合征及痴呆。　　②遗忘综合征 : 又称柯萨可夫综合征，以记忆障碍为突出症状 ，特别是近记忆力障碍，伴虚构、错构和定向障碍。无意识障碍，智能相对完　　③人格改变：行为、情感反应、思维模式以及价值取向、兴趣、爱好等方面的改变。　　精神障碍分类与诊断　　1.精神障碍的分类 在精神科临床中采用大家公认的疾病分类和诊断标准。在我国应用较多的是WHO 公布的《疾病及有关健康问题的国际分类》第 1 0 版（ICD-10）关于精神障碍的分类和诊断标准。　　ICD-10 精神与行为障碍的主要分类如下（编码从 F00 -F99 ）：　　F00～F09:器质性（包括症状性）精神障碍。　　F10～F19:使用精神活性物质所致的精神及行为障碍。　　F20～F29:精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍。　　F30～F39:心境（情感）障碍。 　　F40～F49:神经症性、应激相关的及躯体形式障碍。　　F50～F59:伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征。　　F60～F69：成人人格与行为障碍。　　F70～F79:精神发育迟滞。　　F80～F89:心理发育障碍。　　F90～F98:通常起病于儿童与少年期的行为与情绪障碍。　　F99:待分类的精神障碍。　　精神障碍的诊断　　在进行精神障碍诊断时，首先是通过对关键症状认定并以一个或多个主要症状为核心总结出患者所存在的临床综合征，然后根据临床综合征进行初步的诊断。单一症状也可偶尔出现于正常人，因此对于诊断的意义不大。然后判断临床综合征对患者社会功能的影响。　　社会功能是指个体的生活自理能力、学习或工作能力、社交能力和遵守法律、法规及道德规范能力的总称。个体上述某一方面的能力受到损害就是社会功能的受损。同时根据体格检查、神经系统检査以及实验检查的结果，对患者所存在的临床综合征的病理生理机制进行判断或推断，最后进行病因的判断。　　在上述分析基础上，作出精神障碍诊断要遵循的如下原则：　　一元诊断原则　　等级诊断原则　　一元诊断原则：临床上进行精神障碍的诊断往往依据主要精神症状的临床特点作出一个主要精神障碍的诊断，以便指导临床治疗和康复。如精神分裂症或强迫障碍等。　　等级诊断原则：在诊断精神障碍时往往依据躯体和实验室等辅助检查和精神症状的临床特点需要明确精神症状出现与脑或躯体疾病等器质性因素的关系,如果有明确的证据显示精神症状是由躯体或脑疾病所致或有明确的联系，一般只作出某种躯体或脑疾病所致精神障碍，如糖尿病所致精神障碍或脑血管疾病所致精神障碍，不再作“功能性”精神障碍的诊断。　　在所谓的“功能性”精神障碍诊断中，优先要考虑是精神病性（有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等）的还是非精神病性的（神经症性障碍，没有上述精神病性特征）精神障碍的诊断。按精神障碍症状严重性的金字塔从顶到底排列为：器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍、神经症性障碍、人格障碍。也就是说,如果符合等级较髙的标准，就不要诊断等级较低的障碍，如诊断了精神分裂症就；再诊断神经症性障碍。　　精神障碍的治疗精神障碍的治疗一般采用综合、对症和对因及全病程治疗原则。主要治疗方法包括精神药物治疗、心理社会治疗、物理治疗和精神外科治疗。精神药物包括抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物、心境稳定剂和促智药物。　　心理社会治疗主要包括认知行为治疗、精神动力取向心理治疗、家庭治疗等。物理治疗有电抽搐治疗、经颅磁刺激治疗、光疗等。针对器质性精神障碍主要采用对症治疗和对因治疗，以针对原发疾病治疗为主,对症治疗为辅。　　针对神经症性障碍的治疗以心理社会治疗为主，精神药物治疗和物理治疗为辅。对于精神病性障碍主要以抗精神病药物治疗为主，心理社会治疗为辅。