第一节　甲状腺功能亢进症　　当血液循环中甲状腺激素水平过多时，临床出现以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征，称为甲状腺毒症。　　　　甲状腺性甲状腺功能亢进　　（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）。　　（2）多结节性毒性甲状腺肿。　　（3）甲状腺自主性功能亢进性腺瘤。　　　　在甲状腺性甲亢的原因中，以 Graves 病最常见 ，占甲亢 80%以上。一般认为 Graves 病的发生是在遗传的基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。本病女性的患病率明显高于男性、高发年龄在 20～50 岁，但青少年和老年人也并不少见，尤其在老年人患甲亢时症状常很不典型。　　临床表现　　代谢亢进及兴奋性增高 ：兴奋、烦躁易怒、怕热多汗、易饿多食、体重下降；　　心率增快、房颤。　　脉压增大。　　低血钾性周期性软瘫，肩带肌和腰带肌群无力　　甲状腺肿大 　　弥漫性、对称性肿大 　　只有少数患者甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。　　结节性甲状腺肿甲亢，甲状腺为结节性肿大。　　眼征 　　看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良，这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转，预后良好，为单纯性突眼。　　浸润性突眼，严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感、怕光、流泪、刺痛和球后胀痛，视力减退、复视、斜视，眼外肌麻痹、眼球活动受限，甚至固定，眼球突出度＞ 18mm 　　甲亢的诊断 血 T3、T4、FT3、FT4多同时检测 TSH 下降。　　病因诊断与鉴别 　　一是要明确有甲状腺毒症表现、甲状腺激素分泌过多。　　二是要区分甲状腺性甲亢的原因。弥漫性甲状腺肿伴血管性杂音和震颤、有眼征，可诊断 Graves病。　　有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别、有多结节时为结节性甲状腺肿伴甲亢。　　甲状腺 B 型超声检查是无创性的很有意义的检查 ，能发现体检不易发现的小结节、确定结节的数量和帮助判断结节的性状。　　　　抗甲状腺药物治疗　　（1）药物：丙硫氧嘧啶（ PTU ） 和甲硫咪唑（MM，他巴唑）及卡比马唑（CMZ，甲亢平）。抑制甲状腺激素合成过程中的酶（如过氧化物酶）活性而抑制甲状腺激素的合成，PTU 还能在外周组织减少 T4转变为 T3而更适用于严重病例或甲状腺危象。　　副作用主要是粒细胞减少，如 WBC 低于 3×109/L 或中性粒细胞低于 1.5×109/L 时应停药处理。　　（2）普萘洛尔：对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效。　　（3）复方碘溶液：仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时。　　Graves 病伴有浸润性突眼的治疗 甲亢治疗方案选择方面，严重突眼及活动性突眼不宜做131I治疗，在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都加用甲状腺素（L-T4）或甲状腺片。　　防治角结膜炎，1%甲基纤维（人工泪液）或 0.5%氢化可的松滴眼减轻局部刺激　　131I 治疗 治疗甲亢，疗效好，不易复发。孕妇及青少年、甲状腺不摄131I 者不宜采用，青少年慎用。 甲减发生率高。　　　　手术治疗 甲状腺肿大明显的、有压迫症状的、有甲状腺结节的、怀疑甲状腺恶性变者及药物治疗复发等。　　手术的并发症主要是出血压迫窒息、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤及永久性甲低。　　　　甲状腺危象　　甲亢未控制下，由于感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象。　　危象需抢救治疗，口服 PTU 、复方碘、普萘洛尔 。氢化可的松或地塞米松静点可加强应急反应能力。其他对症支持治疗，包括吸氧、物理降温、纠正水电解质紊乱，抗感染、躁动不安时加用镇静剂或人工冬眠。　　女，17 岁。疲乏无力，心烦易怒，怕热多汗半年。易饿，体重下降 11kg。月经量减少，经期仅 1～2 天，BP140/70mmHg，皮肤微潮，手有细颤，轻微突眼，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大，质软，无触痛。最可能的检查结果是　　A.FT3及 FT4升高　　B.TSH 升高　　C.甲状腺摄碘 131 降低　　D.继发性垂体功能降低　　E.血糖升高『正确答案』A『答案解析』患者表现为：心烦易怒，怕热多汗，易饿，体重下降，最可能的诊断是甲亢，检查结果是 FT3及 FT4升高。　　女，59 岁。乏力伴心悸、多汗、手颤、易饿 3 个月，脾气暴躁。每天大便 4～5 次，不成形。体重下降 6.0kg。查体：甲状腺 II 度肿大、质软，心率 110 次/分，律齐，心音有力。目前确定诊断的主要检查项目是　　A.口服葡萄糖耐量试验　　B.结肠镜检查　　C.胰岛素释放试验　　D.甲状腺功能测定　　E.甲状腺摄|3|I 率『正确答案』D『答案解析』患者，心悸、多汗、手颤、易饿，脾气暴躁，怀疑为甲亢，因此，主要的检查项目是甲状腺功能测定。　　甲状腺功能亢进的最常见病因是　　A.弥漫性毒性甲状腺肿　　B.多结节性甲状腺肿　　C.甲状腺自主高功能腺瘤　　D.亚急性甲状腺炎　　E.桥本氏病『正确答案』A『答案解析』弥漫性毒性甲状腺肿是甲状腺功能亢进的最常见病因。第二节　糖尿病　　糖尿病是由遗传和环境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。久病可引起多系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性并发症，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症性高渗性昏迷等急性并发症。　　一般症状 一般症状为多尿、多饮、多食和体重减轻，常伴有软弱、乏力，许多患者有皮肤瘙痒。1 型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显；2 型糖尿病起病缓慢，病情较轻，症状不明显，甚至无任何症状。　　代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，代谢综合征是促进动脉硬化性心血管疾病和 2 型糖尿病发生的危险因素。　　糖尿病并发症表现 一些患者以糖尿病并发症为主诉而就医。糖尿病并发症包括慢性并发症和急性并发症。慢性并发症有各种感染、血管病变、神经病变等，少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。　　诊断 血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验（OGTT）。　　（1）空腹血浆葡萄糖（ FPG ）： FPG ＜ 6.1mmol/L 为正常，≥ 6.1 ～＜ 7.0mmol/L 为空腹血糖受 损（ IFG ），≥ 7.0mmol/L 为糖尿病 ，需另一天再次证实。　　（2）OGTT 中 2 小时血浆葡萄糖（ 2hPPG ）： 2hPPG ＜ 7.8mmol/L 为正常，≥ 7.8 ～＜ 11.1mmol/L 为糖耐量减低（ IGT ），≥ 11.1mmol/L 为糖尿病 ，需另一天再次证实。　　（3）糖尿病的诊断标准：糖尿病症状 + 随机血糖≥ 11.1mmol/L ，或 FPG≥7.0mmol/L ，或 OGTT 中 2hPPG≥11.1mmol/L 。 症状不典型者，需另一天再次证实，不主张作第三次 OGTT。　　1 型糖尿病 ：胰岛 β 细胞破坏 ，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年，常有一种或多种自身抗体存在。起病急，代谢紊乱症状明显，患者需注射胰岛素以维持生命。　　2 型糖尿病：患者大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗，通常无酮症酸中毒倾向。　　综合防治原则　　强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。 　　　　①双胍类药物：二甲双胍，适用于 2 型糖尿病肥胖或超重患者，常见不良反应为胃肠道反应；　　②磺脲类药物：格列本脲、格列齐特；适宜不太肥胖的 2 型糖尿病患者，常见不良反应为低血糖；　　③格列奈类药物：瑞格列奈和那格列奈，适用于餐后高血糖为主要表现的患者，常见不良反应为低血糖；　　④ α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，适用于餐后高血糖为主要表现的患者，常见不良反应为胃肠道反应；　　⑤噻唑烷二酮类药物：罗格列酮，也称为胰岛素增敏剂。　　胰岛素【不良反应 --- 低血糖】 　　治疗适用于：　　① 1 型糖尿病； 　　② 2 型糖尿病经治疗未良好控制； 　　③无明显原因体重下降或消瘦；　　④酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症；　　⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；　　⑥合并重症感染、消耗性疾病；　　⑦外科围手术期。　　女性，45 岁。肥胖多年，口渴 5 个月，尿糖（+），空腹血糖 7.9mmol/L，饭后 2小时血糖 12.1mmol/L。病人可诊断　　A.1 型糖尿病　　B.肾性糖尿　　C.食后糖尿　　D.2 型糖尿病　　E.类固醇性糖尿病『正确答案』D『答案解析』患者，45 岁，肥胖，空腹血糖 7.9mmol/L＞7.0mmol/L，诊断的是 2 型糖尿病。　　有关糖尿病的诊断，正确的是　　A.空腹血糖升高是重要的诊断指标　　B.空腹血糖正常可排除糖尿病　　C.两次 OGTT 仍不能诊断时应做第 3 次　　D.糖耐量减低是糖尿病的一个亚型　　E.尿糖阴性可排除糖尿病『正确答案』A『答案解析』空腹血糖升高是诊断糖尿病的重要指标。　　用口服葡萄糖耐量试验诊断糖尿病标准，其 2 小时血糖应　　A.≥11.1mmol/L　　B.≥12.1mmol/L　　C.≥10.1mmol/L 　　D.≥7.8mmol/L　　E.≥7.0mmol/L『正确答案』A『答案解析』口服葡萄糖耐量试验诊断糖尿病标准，2 小时血糖应≥11.1mmol/L。　　女性，45 岁。肥胖多年，口渴 5 个月，尿糖（+），空腹血糖 7.9mmol/L，饭后 2小时血糖 12.1mmol/L。本病人应首选下列哪种药物或治疗　　A.双胍类降糖药　　B.磺脲类降糖药　　C.胰岛素　　D.饮食治疗+双胍类降糖药　　E.运动疗法『正确答案』D『答案解析』患者为 2 型糖尿病，治疗首选饮食治疗+双胍类降糖药。　　刺激餐后胰岛素早期分泌的降血糖药是　　A.双胍类　　B.噻唑烷二酮类　　C.磺脲类　　D.格列奈类　　E.α 葡萄糖苷酶抑制剂『正确答案』D『答案解析』格列奈类是刺激餐后胰岛素早期分泌的降血糖药。　　女，55 岁。糖尿病病史 1 年，服用二甲双胍治疗出现明显胃肠道反应，改为格列齐特缓释片 30mg/日治疗 6 个月，复查空腹血糖 6.5mmol/L，餐后 2 小时血糖10mmol/L，HbAlc7.5%，时有午餐前心慌、出汗。查体：BP150/90mmHg，双下肢水肿，BMI30。该患者心慌、出汗的原因最可能是　　A.低血糖　　B.过敏反应　　C.高血压　　D.焦虑　　E.心律失常『正确答案』A『答案解析』患者改用格列齐特，格列齐特可促进胰岛素的释放，患者出现午餐前心慌、出汗，原因最可能的是出现了低血糖。　　男，45 岁。体检发现血糖升高。空腹血糖 7.6mmol/L，餐后 2 小时血糖13.6mmol/L，HbAlc7.8%。查体 BP150/100mmHg，BMI 28，心肺腹查体未见明显异常。在控制饮食和运动基础上首选的降血糖药物是　　A.二甲双胍　　B.阿卡波糖　　C.那格列奈　　D.吡格列酮　　E.格列美脲『正确答案』A『答案解析』患者为糖尿病患者，BMI 是 28，体型肥胖，在控制饮食和运动基础上首选二甲双胍。　　男，40 岁。体检发现空腹血糖升高 2 个月。2 次查空腹血糖分别为7.8mmol/L，7.4mmol/L 无口干、多饮、多食、多尿、体重下降。查体：身高 170cm，体重90kg，BMI31.1，余无异常。实验室检查：HbAlc7.8%。药物治疗 2 个月后，空腹血糖降至6.2 mmol/L，餐后 2 小时血糖 9～10mmol/L，拟采用药物联合治疗，首选的治疗药物是 　　A.罗格列酮　　B.格列苯脲　　C.胰岛素　　D.二甲双胍　　E.阿卡波糖『正确答案』E『答案解析』药物治疗 2 个月，即二甲双胍治疗 2 个月，餐后血糖是高于正常的，联合治疗应选择的药物是阿卡波糖。