第一节　无菌技术　　灭菌、消毒概念和方法　　灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌和消毒能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，以达到无菌术的要求　　常用的灭菌、消毒法：压力蒸汽法应用普遍，效果可靠。压力蒸汽灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。下排气式灭菌要求：蒸汽压力 104.0～137.3kPa，温度 121-126℃ ，在此状态下维持 30 分钟。 预真空式灭菌要求：蒸汽压力 170kPa，温度 133℃ ，在此 状态下维持 4 ～ 6 分钟， 整个过程约 20～30 分钟。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌 2周。注意事项：①包裹体积上限为40cmx30cmx30cm；②包内及包外预置灭菌指示纸带；③易燃、易爆物品禁用压力蒸汽灭菌法；④瓶装液体灭菌时用纱布包扎瓶口，如用橡皮塞应插入针头排气；⑤已灭菌物品应注明日期煮沸法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品等。灭菌要求：温度 100℃，维持 15 ～ 20 分钟 一般细菌即可被杀灭，但带芽孢的细菌至少需煮沸 1 小时。 高原地区需相应延长煮沸时间。注意事项：①缝线、橡胶类物品，持续煮沸 10 分钟即可取出；②玻璃物品需用纱布包裹，并放入冷水逐渐煮沸；③灭菌时间从水煮沸后算起。火烧法金属器械的灭菌可用此法。但此法常使锐利器械变钝，失去原有的光泽。　药液浸泡锐利器械；内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械可用此法。常用药液包括：① 2% 中性 戊二醛水溶液，浸泡时间 30 分钟，灭菌时间 10 小时；② 10% 甲醛溶液，浸泡时间 20-30 分 钟；③ 70% 酒精，浸泡时间 30 分钟；④ 1 ： 1 000 苯扎溴铵溶液，浸泡时间 30 分钟；⑤ 1 ： 1 000 氯己定溶液，浸泡时间 30 分钟。 注意事项：①浸泡前，器械应予以去污、擦净抽脂；②被消毒物品应全部浸入消毒液中；③剪刀等有轴节的器械，应把轴节张开；④使用前需用灭菌盐水将消毒药液冲洗干净。　　手术中的无菌原则　　1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。 　　2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。　　3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。 　　4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。 　　5.手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。　　6.切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。　　7.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70% 酒精再涂擦消毒皮肤一次。 　　8.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。　　9.参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动。 　　10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。 第二节　急性中毒　　总论　　有毒化学物质进入人体，达到一定累积量而产生损害的全身性疾病叫做中毒。中毒可分为急性中毒和慢性中毒两大类，主要由接触毒物的毒性、剂量和时间决定。　　急性中毒和慢性中毒的特点分类 接触方式 临床特点急性中毒短时间或一次性接触发病急骤，症状多较严重，变化快，如不及时治疗，可危及生命慢性中毒小剂量、长时间反复接触起病较缓慢，病程较长，多缺乏特异性诊断指标，易误诊、漏诊　　病因和中毒机制中毒原因①职业性中毒：在生产、保管、运输、使用过程中，因毒物进入人体而引起的中毒② 生活中毒：误食或生活中意外使过量的毒物进入人体而发生的中毒中毒机制（1）局部刺激、腐蚀作用。（2）造成组织细胞缺氧。（3）麻醉作用。（4）抑制酶的活性。（5）干扰细胞或细胞器的生理功能。（6）受体的竞争。　　临床表现急性中毒皮肤黏膜灼伤见于强酸、强碱、煤酚皂液（来苏）等腐蚀性毒物中毒；皮肤黏膜发红常见于酒精及阿托品中毒；一氧化碳中毒时，口唇黏膜呈樱桃红色；发绀多见于能够引起血红蛋白氧合不足的毒物或产生高铁血红蛋白的毒物中毒（如亚硝酸盐等）；黄疸多由导致肝损害（如毒蕈、蛇毒、鱼胆）或急性溶血（如砷化氢中毒）的毒物引起。眼部瞳孔扩大见于阿托品中毒；瞳孔缩小见于有机磷杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒。神经系统谵妄见于阿托品、酒精中毒、抗组胺药中毒；肌纤维颤动见于有机磷杀虫药等中毒；昏迷是急性中毒的常见表现，由毒物引起中毒性脑病所致。呼吸系统酒精中毒有酒味；氰化物中毒有苦杏仁味；有机磷中毒、砷中毒、硒中毒有蒜味；呼吸频率改变：呼吸中枢兴奋剂、甲醇及水杨酸类中毒可引起呼吸加快；镇静安眠药、吗啡中毒可使呼吸减慢；肺水肿：刺激性气体、有机磷杀虫药中毒可引起肺水肿。循环系统多种毒物可引起心律失常、心脏骤停、休克。消化系统急性中毒可表现为呕吐、腹泻、腹痛、肝损害。泌尿可引起急性肾功能衰竭，如汞、四氯化碳、磺胺、多黏菌素、蛇毒、毒蕈等。 系统血液系统溶血性贫血多见于砷化氢、伯氨喹、毒蕈等中毒；白细胞减少和再生障碍性贫血常见于氯霉素、抗癌药、苯中毒等；部分药物（如阿司匹林、氯霉素、肝素、抗癌药）或毒物（如敌鼠、蛇毒等）可引起止凝血障碍而导致出血。　　诊断毒物接触史患者的工作、生活环境，精神状况，长期服用药物的种类，身边有无药瓶、药袋，家中药品有无缺少等情况。当考虑有一氧化碳中毒的可能性时，应了解室内炉火、煤气以及当时同室内其他人员的情况。如怀疑食物中毒时，应调査同餐进食者中有无同样症状发生。水源污染和食物污染可造成地区流行性中毒，必要时应进行流行病学调査。对职业中毒应询问职业史，包括工种、工龄、接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施以及工作中是否曾发生过事故等。临床表现突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，要考虑到有急性中毒的可能性。对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝病患者也要想到有中毒的可能性。毒物检测留取残余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内物、尿、粪便、血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养，并对中毒现场和环境进行调查、取证，也可用相应的特效解毒剂试验治疗。　　治疗原则急性中毒的治疗原则（1）立即终止接触毒物。（2）迅速清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物。（3）如有可能，及时使用特效解毒剂或拮抗剂。（4）积极对症治疗/复苏。（5）预防并发症。