第四节　粉尘与尘肺 >>概述　　生产性粉尘的概念与分类　　1.概念 生产性粉尘是指在生产活动中产生的能够较长时间飘浮于生产环境空气中的固体微粒。　　2.分类　　（1）按粉尘性质分：无机粉尘、有机粉尘和混合性粉尘三类。　　无机粉尘包括矿物性粉尘、金属性粉尘和人工无机粉尘，如煤、铅、水泥等。有机粉尘包括动物性粉尘、植物性粉尘和人工有机粉尘，如皮毛、棉、有机纤维等。　　（2）按直径大小分：将粉尘分为非吸入性粉尘、可吸入性粉尘和呼吸性粉尘三类。　　非吸入性粉尘是指空气动力学直径（ AED ）大于 15μm 的粉尘； 　　可吸入性粉尘是指医学上可沉积在整个呼吸道而不再呼出的粉尘，即 AED 小于 15μm 的粉尘； 　　呼吸性粉尘是指可沉积在呼吸性细支气管和肺泡的粉尘，即 AED 小于 5μm 的粉尘。 　　>>粉尘的理化特性及其卫生学意义　　在职业卫生实际工作中，一般可根据生产性粉尘来源、分类及其理化特性，能初步判定其对人体的危害性质和程度。　　从卫生学角度，主要应考虑的粉尘理化特性。　 　　>>粉尘对健康的影响　　1.粉尘的沉积与清除　　含尘气流进入鼻咽腔和气管及支气管分叉，绝大部分直径大于 10μm 的尘粒因撞击作用而被阻留；小于 5μm 的尘粒由于支气管树气流速度逐渐减慢，可因重力作用沉降；0.1～0.5μm 尘粒，因受空气分子的撞击，形成布朗运动，可通过弥散作用在肺内沉积；呈纤维状的粉尘或不规则粉尘，可被气道纤毛上皮细胞及分泌物截留。　　人体对于沉积在呼吸道的粉尘，主要通过黏液纤毛装置的纤毛摆动和肺泡巨噬细胞吞噬等方式清除，可使进入呼吸道的 97%～99%的粉尘排出体外，只有 1%～3%的尘粒沉积在肺内。　　如长期吸入粉尘可使人体防御功能降低，清除功能受损，致使粉尘过量沉积，酿成肺组织损伤，导致疾病的发生。　　2.粉尘对人体的致病作用　　所有粉尘颗粒对身体都是有害的，可溶性有毒粉尘进入呼吸道后，能很快被吸收入血流，引起中毒作用；某些硬质粉尘可机械性损伤角膜及结膜，引起角膜混浊和结膜炎等；　　生产性粉尘根据其理化特性和作用特点不同，直接的健康损害以呼吸系统损害为主，局部作用则以刺激和炎性作用为主。　　　　呼吸系统 : 　　01 尘肺：以肺组织纤维化为主 　　02 金属及其化合物粉尘肺沉着病；刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病 　　硬金属肺病　　03 过敏性肺炎；棉尘病；职业性哮喘 　　04 呼吸系统肿瘤：石棉和间皮瘤，砷与肺癌 　　05 慢性非特异性呼吸道疾患 　　>>尘肺的概念与分类　　1.概念 由于在生产环境中长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。共 13种。　　分类：　　01 矽肺：游离二氧化硅粉尘 　　02 硅酸盐肺：结合二氧化硅粉尘如石棉、滑石　　03 炭尘肺：煤、石墨、碳黑、活性炭等　　04 金属尘肺：某些金属性粉尘，如铝尘等　　05 混合性尘肺：游离二氧化硅和其他物质的混合性粉尘，　　如煤矽尘等　　>>尘肺病的 X 线表现、诊断　　1.尘肺病的 X 线表现 　　尘肺病的主要病理改变是两肺弥漫性间质纤维化、胶原结节、大融合团块和胸膜病变等。　　　　　　2.尘肺病的诊断　　（1）诊断原则和方法：根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的 X 线高仟伏或数字化摄影（ DR ）后前位胸片表现作为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺 流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和 X 线分期。 　　（2）尘肺诊断标准：2015 年，我国重新修订的《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015）　　　　1）尘肺壹期：①接触石棉粉尘，有总体密集度 1 级的小阴影，分布范围只有 1 个肺区，同时出现胸膜斑；②接触石棉粉尘，小阴影总体密集度为 0，但至少有两个肺区小阴影密集度为 0/1，同时出现胸膜斑。　　2）尘肺贰期：①接触石棉粉尘，有总体密集度 1 级的小阴影，分布范围超过 4 个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面；②接触石棉粉尘，有总体密集度 2 级的小阴影，分布范围达到 4 个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。　　3）尘肺叁期：有下列表现之一者：①接触石棉粉尘，有总体密集度 3 级的小阴影，分布范围超过4 个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。　　>>尘肺的治疗与处理原则　　1.治疗　目前尚无根治方法。主要应根据病情需要，进行抗肺纤维化治疗、保健康复治疗和对症治疗等综合治疗措施。　　抗肺纤维化治疗常用的药物有克矽平、哌喹（磷酸哌喹）、粉防己碱（汉防己甲素）以及铝制剂等，积极预防和治疗肺结核及其他并发症，以期减轻症状、延缓病情进展、提高患者寿命、提高患者生活质量。　　　　2.职业病致残程度鉴定 尘肺患者确诊后，应依据其 X 线诊断尘肺期别、肺功能损伤程度和呼吸困难程度，进行职业病致残程度鉴定。尘肺致残程度鉴定分级共有 6 级。　　一级：尘肺三期伴肺功能重度损伤及（或）重度低氧血症[PO2＜5.3kPa（40mmHg）]。 　　二级：①尘肺三期伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；②尘肺二期伴肺功能重度损伤及（或）重度低氧血症；③尘肺三期伴活动性肺结核。 　　三级：①尘肺三期；②尘肺二期伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；③尘肺二期合并活动性肺结核。 　　四级：①尘肺二期；②尘肺一期伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；③尘肺一期伴活动性肺结核。 　　六级：尘肺一期伴肺功能轻度损伤及（或）轻度低氧血症。 　　七级：尘肺一期，肺功能正常。 　　3. 患者安置原则　　（ 1 ）尘肺诊断一经确诊，应及时调离接尘作业。 　　（ 2 ）伤残程度轻者（六级、七级），在调离接尘作业后，可在非接尘区从事劳动强度不大的工作。 　　（ 3 ）伤残程度中等者（四级），可在非接尘作业区做些力所能及的工作。 　　（ 4 ）伤残程度重者（一级、二级、三级），不担负任何工作，在医务人员指导下进行康复期活动 。 　　尘肺预防措施　　多年来，我国在防尘工作上总结了不少经验，如“革、水、密、风、护、管、教、查”防尘八字经验。尘肺的预防必须采用综合预防措施，应着眼于法律、技术和卫生保健这三方面。　　　　　　【例题】粉尘是指能够较长时间浮游在空气中的　　A.液滴　　B.固体微粒　　C.烟　　D.雾　　E.细菌『正确答案』B『答案解析』粉尘是指能够较长时间浮游在空气中的固体微粒。　　【例题】尘肺按病因分类，哪一种是错误的　　A.煤肺　　B.石棉肺　　C.棉尘肺　　D.煤矽肺　　E.矽肺『正确答案』C『答案解析』棉尘肺不属于尘肺。尘肺按病因可分为 5 类。　　（1）矽肺：是由于长期吸入含有较多游离二氧化硅粉尘而引起的尘肺。　　（2）硅酸盐肺：是由于长期吸入含有结合二氧化硅粉尘如石棉、滑石、云母等粉尘所引起的尘肺。 　　（3）炭尘肺：是由于长期吸入煤、石墨、炭黑、活性炭等粉尘而引起的尘肺。　　（4）金属尘肺：是由于长期吸入某些金属性粉尘如铝尘等而引起的尘肺。　　（5）混合性尘肺：是由于长期吸入游离二氧化硅和其他物质的混合性粉尘如煤矽尘等而引起的尘肺。　　【例题】尘肺 X 线诊断标准中“t”小阴影是指　　A.直径在 1.5mm 以下的类圆形小阴影　　B.直径在 1.5～3mm 的类圆形小阴影　　C.直径在 3～10mm 的类圆形小阴影　　D.宽度在 1.5mm 以下的不规则形小阴影　　E.宽度在 1.5～3mm 的不规则形小阴影『正确答案』E『答案解析』尘肺 X 线诊断标准中“t”小阴影是宽度在 1.5～3mm 的不规则形小阴影。　　【例题】　　A.铅、砷、锰粉尘　　B.锡、铁、钡粉尘　　C.煤、石墨、炭黑、活性炭　　D.石棉、矽尘、煤尘　　E.面粉、茶尘、花粉　　1.引起金属粉尘肺沉着症的粉尘是　　2.引起炭肺尘埃沉着病的粉尘是　　3.引起中毒作用的粉尘是『正确答案』B C A『答案解析』金属及其化合物粉尘肺沉着病：某些金属（如锡、铁、锑、钡及其化合物等）粉尘致肺纤维化作用弱，长期吸入可致吞噬该粉尘颗粒的巨噬细胞在终末细支气管及其周围的肺泡腔内聚集，形成巨噬细胞炎，脱离暴露后胸部影像异常通常可以部分或全部吸收。　　引起炭肺尘埃沉着病的粉尘是炭，炭主要包括煤、石墨、炭黑、活性炭。　　吸入含有有毒物质（如铅、砷、锰等）的粉尘，因其可在呼吸道黏膜溶解吸收而引起中毒。　　>>矽尘和矽肺的概念　　1.矽尘指含 10%以上游离二氧化硅的粉尘。　　游离二氧化硅分为结晶型、隐晶型和无定型（非结晶型）。结晶型存在于石英、花岗岩或夹杂在其他矿物中；隐晶型主要有玛瑙、火石；无定型主要存在于硅藻土、蛋白石、石英玻璃中。　　石英具有规则排列的四面体结晶结构，它有多种变体，还包括鳞石英、方石英、柯石英和超 石英。　　接触矽尘的作业主要有：矿山采掘作业的凿岩、爆破和运输；开挖隧道；采石作业等。　　　　2.矽肺 在生产过程中长期吸入含有游离二氧化硅粉尘而引起的以肺纤维化为主的全身性疾病。　　矽肺发病一般比较缓慢，接触较低浓度游离二氧化硅粉尘多在 15～20 年后才发病。但发病后，即 使脱离粉尘作业，病变仍可继续发展。少数由于持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经 1～2 年即发病者，因此就有“速发型矽肺”和“晚发型矽肺”。　　影响矽肺发病的因素　　　　>>矽肺的病理变化　　进入肺泡的粉尘，可被巨噬细胞吞噬而成为尘细胞，大部分尘细胞随黏液纤毛装置的纤毛运动经气管排出；少部分尘粒被间质巨噬细胞吞噬，或仍呈游离状态沿淋巴系统、淋巴管向肺门淋巴结引流。　　由于粉尘和尘细胞阻塞淋巴管，可造成淋巴管内皮细胞增殖、脱落，形成慢性增殖性淋巴管炎，淋巴液回流受阻，致使尘粒和尘细胞逐渐堆积，并扩展到全肺并达胸膜，引起胸膜病变。　　矽肺病例的肺脏体积增大，晚期也可缩小，呈灰白或黑灰色，重量增加，含气量减少，入水下沉。触及肺表面有散在、孤立的结节，如砂粒状。晚期形成融合团块，质地坚硬如橡皮。肺门和支气管淋巴结肿大，呈黑灰色。　　　　　　>>矽肺 X 线表现 　　圆形小阴影是矽肺最重要的一种 X 线表现形态，大阴影为晚期矽肺的重要 X 线表现 ，可见肋膈角变钝或消失；晚期膈面粗糙，肺纤维组织收缩和膈胸膜粘连呈“天幕状”阴影。有弥漫性、局限性、灶周性和泡性肺气肿，严重者可见肺大泡。　　其他 X 线表现，如肺门呈蛋壳样钙化、肺门上举外移，肺纹理增多或增粗变形、减少或消失改变，出　　现弥漫性、局限性、灶周性和泡性肺气肿，　　严重者可见肺大泡肺气肿等。　　　　>>矽肺的并发症　　矽肺常见并发症有肺结核、肺及支气管感染、自发性气胸、肺心病等。　　　　【例题】游离二氧化硅由于晶体结构不同致纤维性变能力表现为　　A.结晶型>无定型>隐晶型　　B.隐晶型>结晶型>无定型　　C.结晶型>隐晶型>无定型　　D.隐晶型>无定型>结晶型　　E.无定型>隐晶型>结晶型『正确答案』C『答案解析』游离二氧化硅由于晶体结构不同致纤维性变能力表现为：结晶型>隐晶型>无定型。　　【例题】下列晚发型矽肺发生的条件中哪项是错误的　　A.接尘浓度高　　B.粉尘中的游离 SiO2含量高　　C.接尘年限短　　D.脱尘时 X 线胸片未见明显异常　　E.接尘者身体比较虚弱『正确答案』E『答案解析』晚发型矽肺：是指有部分病例，接触粉尘浓度较高，但时间不长即脱 离接尘作业，此时 X 线胸片未发现明显异常，然而在从事非接尘作业若干年后始发现矽肺。　　【例题】矽肺的典型病理改变是　　A.肺气肿　　B.胸膜增生　　C.气胸　　D.结节型矽肺　　E.胸膜斑『正确答案』D『答案解析』由于长期吸入含有较高的游离二氧化硅粉尘而引起的肺组织纤维化病变，其典型的病变是矽结节。　　>>石棉的理化特性及其卫生学意义　　分为蛇纹石（温石棉）和闪石类石棉（青石棉、铁石棉、角闪石石棉等）两大类。　　直径大小为直闪石＞铁石棉＞温石棉＞青石棉。粒径愈小则沉积在肺内的量愈多，对肺组织的穿透力也愈强，故青石棉致纤维化和致癌作用都最强。　　　　较长的石棉纤维粉尘被吸入后，多被上呼吸道鼻毛阻留。进入气管和支气管的纤维其沉降速度与纤维直径的平方成正比。直径小于 3μm，长度大于 5μm 的纤维易于进入肺泡。　　直而硬的闪石类石棉（如青石棉和铁石棉）纤维可穿透肺组织，并可到达胸膜。石棉肺的发病和病情与石棉的种类、纤维长度、石棉粉尘浓度、接触年限、防护措施、个体素质等有关。　　1.病理变化　　　　2.X 线胸片表现 石棉肺主要的 X 线胸片改变是肺部不规则小阴影和胸膜变化。　　　　>>石棉的致癌性　　石棉不仅可引起石棉肺，还可致肺癌和间皮瘤（胸膜间皮瘤和腹膜间皮瘤）。　　间皮瘤的发生与石棉的种类有关；各种石棉致间皮瘤的程度是：青石棉＞铁石棉＞温石棉。　　石棉致肺癌机制的一个主要学说认为石棉纤维在体内稳定而持久。吸烟与石棉工人肺癌发生率增高有关。 　　【例题】石棉小体是石棉肺的　　A.病理特征　　B.诊断标准　　C.接触指标　　D.X 线表现　　E.无意义『正确答案』C『答案解析』石棉小体是石棉肺的接触指标。　　【例题】石棉肺患者的肺功能降低　　A.与 X 线胸片表现无关　　B.往往比 X 线胸片表现出现的早　　C.往往比 X 线胸片表现出现的晚　　D.与 X 线胸片表现同步　　E.与 X 线胸片表现相反『正确答案』B『答案解析』石棉肺患者的肺功能降低往往比 X 线胸片表现出现的早。