《老年护理学》第九章 老年人常见的疾病与护理一、老年期高血压病的治疗（一）治疗药物的种类1．钙拮抗剂（CCB）其包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。作为治疗老年高血压的一线药物，钙拮抗剂能降低血管外周阻力，有抗血小板聚集、抗心律失常、防止动脉粥样硬化形成、保护血管内膜、改善心肌供氧的作用，适用于高血压伴有心脏并发症者，降压作用良好，很少发生过度降压，长效、控（缓）释钙拮抗剂对于老年高血压患者尤为适合。2．利尿剂其包括氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、吲达帕胺（寿比山、纳催离、美利巴）等。迄今为止，利尿剂始终列为一线抗高血压药物，作用温和持久，多年来一直用于轻度高血压的治疗。吲达帕胺可安全、有效地用于治疗老年人高血压，而不影响胆固醇和血糖的代谢。3．β-受体阻滞剂其包括普萘洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、拉贝洛尔等。此类药物是通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性而降压的；缺点是易产生中枢神经反应，如嗜睡、乏力等。Ⅱ度以上心脏房室传导阻滞、病态窦房综合征，以及阻塞性肺病患者禁用。此外，此类药物可致糖耐量降低，总胆固醇和甘油三酯升高。美多心安、比索洛尔等能有效地降低支气管痉挛的危险性，也适用于并发糖尿病的高血压病人。4．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其包括卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利等。此类药物有较强的血管扩张作用，可有效降低血压，无直立性低血压及反射性心率加快的副作用，适合于老年患者。药物不良反应较其他药物低，但常见干咳。5．血管紧张素受体拮抗剂（ARB）包括氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦等。此类药物适用于轻中度高血压、因 ACEI 副作用而不能耐受者，还适用于高血压合并左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、肾衰、糖尿病、动脉粥样硬化、血脂异常、支气管肺部疾患等患者。特别适合治疗伴如左室肥大和动脉粥样硬化的老年高血压病人。（二）选择药物的依据1. 根据高血压的严重程度选择药物：按高血压患者血压水平分为一、二、三级，然后选择不同药物有针对性地治疗，高血压降压目标应控制在 140/90mmHg 以下，舒张压不能降至过低水平，一般维持在 70～80mmHg 为宜。Ⅰ 级高血压病 老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用钙通道阻滞剂（CCB）和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），硝苯地平对老年人高血压降压温和、有效、比较安全，尤其对伴有胸闷症状有较好的控制作用。Ⅱ 级高血压病 多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应。众多的临床观察结果显示，约70%患者对联合用药有良好的降压反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。Ⅲ 级高血压病 多选用两种降压药物，80%以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类 CCB 并用 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类 CCB 并用 β 受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂。2. 根据合并症的临床类型选择药物根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。高血压脑血管病型 高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。一般选用 CCB，也有的患者可用 ACEI。在脑出血急性期，如果收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg 时方可考虑应用降压药物，降到收缩压<180mmHg 即可，或降到用药前血压的 20%为宜，不要一下降到 160mmHg 以下。首选 β-受体阻滞剂、CCB 或 ACEI。高血压冠心病型 约 30%的高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至 80mmHg 左右为宜。并发心绞痛者选用 β受体阻滞剂或长效 CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者， 应用 ACEI 有预防心脏梗死面积进行性扩大的作用。高血压心力衰竭型 降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用 ACEI、利尿剂和 α-受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌力作用的 β-受体阻滞剂。此外，ACEI 还可减少进行性心衰所致的死亡。高血压左室肥厚型 老年高血压并发左室肥厚发生率在 50%左右，它可降低冠脉储备，并是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，为高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。故认为，降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是 CCB、β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和 ACEI。高血压肾功损害型 控制高血压能保护肾功能，可预防和减缓肾衰发生和发展。血肌酐升高是肾损害最重要的危险指标，本类型治疗应首选速尿等袢利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如 ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、甲基多巴和长压定等。噻嗪类等利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄，故可使已损害的肾功能恶化，所以不宜用此类药物。此外，还应注意的是即使有轻度肾功不全，也禁补钾及应用保钾利尿剂。ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂对肾功能不全患者有一定疗效，但对已有双侧肾动脉狭窄高血压和既往有肾脏病的患者，ACEI 可诱发急性肾衰，故禁用。胍乙啶和可乐定在引起血压下降的同时，会使肾血流量减少，故伴有肾功能不全的患者也不宜服用。3. 根据心血管危险因素的种类选择药物在治疗老年高血压时不仅要能够降低血压，而且还要能消除心血管病的危险因素，最起码要求不能激活心血管危险因素。大量的临床研究资料显示，高血压并发下列危险因素时，选择降压药应根据危险因素不同而有所差异。高脂血症 老年高血压病患者合并有血脂异常时，可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的 ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和 CCB。此外，α 受体拮抗剂能降低血脂，故也可选用。β 受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。噻嗪类和袢利尿剂至少可使短期的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高。甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜选用。高血糖症 治疗老年高血压并发糖尿病时首选降压药为血管紧张素受体拮抗剂或 ACEI，这是因为它能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。特别值得注意的是勿用大剂量利尿剂及 β-受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，β-受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复。高胰岛素血症 一般选用血管紧张素受体拮抗剂或 ACEI 治疗老年高血压并有高胰岛素血症患者。文献报道，巯甲丙脯酸和硫氮卓酮不损害胰岛素敏感性，其中前者尚能增加胰岛素敏感性。α 受体阻滞剂哌唑嗪也能增加胰岛素敏感性，故也可选用。高尿酸血症 用血管紧张素受体拮抗剂和 CCB 治疗，使尿酸排泄增多，血尿酸浓度下降，缓解痛风症状，故可优先选用。应避免采用利尿剂治疗高血压并发痛风的患者。4. 单纯性收缩期高血压 由于老年人对血容量丢失和交感神经抑制更具有敏感性，其心血管反射受损，更易发生低血压和心脑血管意外，故用药量要小，降压速度要缓慢，选用药物要温和，主要能降低收缩压。常用的有：CCB、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂及 β-受体阻滞剂。总之，老年高血压患者用药应个体化，提倡先用一种降压药，力求摸索出最小的有效剂量；对于顽固性高血压，则要联合用药。不仅可提高疗效、消除心血管危险因素和防治心血管并发症，而且可减少降压药物的不良发应，提高用药的依从性。（三）老年高血压病治疗的常见问题1．追求将血压降到正常的低值。 60 岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，正常偏高些的血压，有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及病人的具体情况，而一味要求降压到“正常”低值，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。正确的做法是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到 140/90～120/80mmHg 则可。2．擅自调整剂量或更换用药。有些患者自认为久病成良医，或者看到广告，或者听说其他高血压患者用药，就擅自调整剂量或更换用药，是很不可取的。用药的个体化反应各不相同，降压不到位不行降得太低更不行，为了安全起见，老人应该在医生指导下用药，初次和更换药物时在监控血压下进行，不可自作主张。3．症状消失即病就好了。“这段时间感觉挺好，用不着吃药了”是很多老年高血压病患者常犯的错误。药物治疗是对症治疗，不是对因治疗，所以要终身服药。“症状消失，血压正常”是药物暂时控制病情，一旦停药过了半衰期，血压依然会高 起来，甚至出现高血压危象或高血压脑病。医生制订好降压药物治疗方案后，患者必须严格执行，坚持每天服药。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应每天坚持用药。二、冠心病的治疗冠心病的治疗原则：增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌，降低病死率。（一）常用于冠心病的药物治疗1．硝酸酯类制剂　其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用，减低心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配，有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等。医生给 96.3%的冠心病病人开这类药物。2．-受体阻滞药　其可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量；此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，抑制血小板功能等。故医生给69.58%的冠心病心绞痛、心肌梗死病人开这类药物，使梗死后存活者的心脏病病死率、猝死率与再梗死发生率均降低。注意给药过程要缓慢加量。代表药物为美托洛尔。3．钙拮抗药其通过非竞争性地阻滞电压敏感的L形钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流，抑制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率；减轻心室负荷；直接对缺血心肌起保护作用。同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集、促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。医生给41.36%的冠心病病人开这类药物。代表药物为地尔硫卓。4．其他　医生常开的药物还有调脂药（63.63%）、抗凝药（65.4%）和抗血小板药（91.42%），这些药可以减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加，但抗血小板药有使高龄老年人出血率达4%～12%，应特别注意。当总胆固醇在5.2～6.21mmol/L或（和）LDL-C为3.4～4.1mmol/L时，可采取非药物的干预，总胆固醇≥6.24mmol/L的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。有研究显示他汀类药物特别适合老年冠心病患者服用，<65岁的病人绝对死亡率下降5.8%，65～79岁为12.7%，≥80岁者为21.0%。（二）溶栓治疗 目前我国常用的溶栓药为尿激酶（UK）、链激酶（SK）及重组组织型纤溶原激活剂（rt-P．A）。老年人急性冠状动脉梗塞再灌注治疗仍以溶栓治疗为主，发病6h以内溶栓，病人获益最大；6～12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓时间已放宽到发病后12h。有报道静脉溶栓治疗60岁以上老年急性心肌梗死（AⅦ）共126例，冠脉再通率为64.3%，未通占35.7%，并发症有2例出血，再灌注性心律失常占冠脉再通的72.1%，呈一过性改变。护理重点在三个阶段：溶栓前予持续中流量吸氧，消心痛10 mg舌下含化，止痛、镇静，做全导心电图，检查血小板计数、出凝血时间、心肌酶学，询问有无溶栓禁忌症。溶栓时选择较大的静脉，迅速建立静脉通道，UK或SK加入100mL葡萄糖液体中溶解，而不加入生理盐水避免加重心脏负担，滴速先慢后快，30min内滴注完。溶栓后3h内每半小时复查一次全导联心电图，要求每次做心电图时导联电极的位置应严格固定，避免位置差异影响分析冠状动脉再通的效果。严密观察病情和并发症的发生，如皮肤、黏膜出血情况，有无呕血、咯血及内脏出血。心电监护至少72h，观察有无再灌注性心律失常、一过性低血压、急性肺水肿、心源性休克的发生。床旁备除颤器、呼吸机。1．组织型纤溶酶原激活剂 老年、血压高（＞170/90 mmHg）、低体重（＜50kg）如果使用组织型纤溶酶原激活剂，为增加脑出血的因素。＜65岁组致命性脑出血的发生率为0.2%，而>85岁组其发生率则高达1.1%。＞85岁的患者如同时伴有上述危险因素，则脑出血发生率增至2.5%。2．链激酶 溶栓组左室射血分数为52%～57%，对照组为41.5%～50%。80岁以上高龄患者单独分析发现，链激酶联合阿司匹林治疗可使病死率由37%降至20%。但老年人溶栓疗法引起的出血并发症，特别是脑卒中是75岁以下病人的3～4倍。（三）冠心病的介入治疗 1．经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。近年来，随着技术经验的提高和导管、导丝的改进，PTCA 适应证已得到极大扩展。A 型病变：冠状动脉每处狭窄段长度＜10mm，呈同心狭窄，病变血管段弯曲度＜45，管腔光滑，不完全阻塞，导丝和气囊导管易于通过，很轻或没有钙化，病变部分远离血管开口分叉处，无分支血管病变，血管内没有血 栓。该型病变 PTCA成功率＞85%，危险性低。B 型病变：冠状动脉呈管状狭窄，长度 10～20mm，为偏心性狭窄，近端血管中等弯曲，中等成角（＞45，＜90），管腔不规则，中度钙化，完全阻塞＜3 个月，狭窄位于血管开口部分，属分叉部位的病变，血管内有血栓存在。此型病变 PTCA 成功率 60%～85%，具有中等危险性。C 型病变：冠状动脉呈弥漫性、偏心性狭窄，长度＞20mm，重度钙化，其近端血管过度扭曲，成角＞90，完全阻塞＞3 个月。病变部分位于血管开口处，邻近大血管分支保护有困难，血管内有血栓形成，或有血管桥纤维化。此型病变 PTCA 成功率＜60%，危险性高。2．冠状动脉内支架术系应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。单纯球囊扩张术后 3～6 个月再狭窄发生率为 30%～40%，球囊扩张后置入支架，可使再狭窄发生率降至 10%～20%。有报道老人组与非老人组发生再狭窄两组间差异无统计学意义，但老人组合并心力衰竭明显要多。3．其他冠心病的介入治疗还有经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉超声血管成形术、射频热球囊血管成形术等。（四）起搏治疗起搏新技术使更多老年冠心病患者受益，房室及室内传导障碍可选择双腔 DDD；植入心房内除颤器（IAD）终止房颤发作疗效确切；三腔双心室起搏治疗晚期重症冠心病心力衰竭是近年新技术，对老年人改善心功能及生活质量疗效显著。植入室内自动除颤（ICD）治疗恶性快速室性心律失常及预防心脏性猝死，多项研究显示预防猝死优于药物。（五）手术治疗冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术，心脏移植及某些心肌梗死并发症（如室壁瘤，心脏破裂和乳头肌功能不全等）的外科治疗。冠状动脉搭桥术移植血管的通畅率一般为65%～90%；手术的死亡率由1970年以前的5%～12%，目前已降至1%左右，成为治疗冠心病的一种十分安全有效的手术方法。心脏移植术后5年存活率为82%，10年存活率可达72%。